Inestabilidad e incontinencia urinaria tras caída.

�mbito del caso
Atención Primaria
Motivos de consulta
Varón de 69 años que visitamos a domicilio por cuadro de inestabilidad e incontinencia urinaria tras caída accidental hace 5 días.
Historia clínica
- Antecedentes personales: No RAMc. FRCV: DM tipo II. Trastorno ansioso-depresivo. Independiente para ABVD. FFSS conservadas. Tratamiento habitual: Metformina 850mg/12h, Bromazepam 1.50mg/8h, Lormetazepam 2mg/24h, Agomelatina 25mg/24h, Elontril 300mg/24h. - Enfermedad actual: Cuadro de inestabilidad a la marcha e incontinencia urinaria tras caída accidental en su domicilio hace 5 días. Niega TCE, vómitos proyectivos ni pérdida de consciencia tras la caída. Niega incontinencia defecatoria. No fiebre ni otra clínica asociada. - Exploración física: AEG. Consciente y orientado en persona y lugar. Desorientado en tiempo. TA: 130/75 mmHg. FC: 68 lpm. Tª: 36.1ºC. SaO2: 97%. ACR, abdominal y MMII sin hallazgos. Neurológica: Glasgow 15/15. Pupilas normocóricas, reactivas a la luz y la acomodación. PPCC conservados. Fuerza y sensibilidad conservada y simétrica. No dismetría ni disdiadococinesia. Bradipsiquia. Ataxia de la marcha con Romberg negativo. No signos de meningismo.
Enfoque individual
- Paciente jubilado. Antecedente de cuadro inespecífico de inestabilidad de años de evolución con TAC de cráneo y exploración neurológica normal, que le permite realizar vida normal sin requerir tratamiento. - Acude su hijo a consulta refiriéndonos el cuadro que presenta su padre, por lo que decido acudir a valorarlo en domicilio.
Enfoque familiar y comunitario
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Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas
- Juicio clínico: Craneofaringioma intraventricular e hidrocefalia triventricular. - Diagnóstico diferencial: Ictus hemorrágico/isquémico, hematoma epidural/subdural, síndrome confusional agudo, etc.
Tratamiento, planes de actuación
Se deriva a hospital de referencia para realización de pruebas complementarias, objetivándose LOE supraselar quística e hidrocefalia triventricular asociada en TAC de cráneo. Se traslada al paciente al HUVR para completar estudio con RNM y programar intervención quirúrgica.
Evolución
Evolución tórpida tras exéresis de craneofaringioma y colocación de drenaje ventricular externo. Tras 50 días de ingreso inicia cuadro de shock séptico en relación a meningoventriculitis, desencadenando la muerte encefálica del paciente.
Conclusiones
- El claro empeoramiento del estado general de un paciente al que conocemos con anterioridad, siempre debe de ponernos en alerta. - La valoración del paciente en domicilio es una gran herramienta asistencial de la que disponemos, la cual debe desarrollarse de manera rigurosa y completa para facilitar la orientación diagnóstica de nuestros pacientes.
Palabras Clave
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