Sí a todo y hasta el final

Ámbito del caso
Atención Primaria - Urgencias - Atención Domiciliaria
Motivos de consulta
debilidad
Historia clínica
Varón de 57 años, en seguimiento por Hematología por síndrome mielodisplásico tratado con soporte transfusional de hematíes y plaquetas cada 1-2 semanas. Aviso a domicilio por debilidad severa. A nuestra llegada: palidez muco-cutánea, postrado, hipotenso, ligeramente taquipneico y taquicárdico. Acompañado por su hermana. Intentamos explorar deseo de estudio hospitalario del paciente y familiar vs. actitud más conservadora (por la frecuencia de transfusiones, que en los últimos meses han ido en aumento). Desean traslado al hospital.
Enfoque individual
Vive solo. Independiente para las ABVD. En los últimos meses no sale a la calle por debilidad.
Enfoque familiar y comunitario
Una hermana de 59 años, sana, que vive cerca y le realiza las compras y la comida.
Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas
Juicio clínico: Anemia en rango transfusional. Progresión de enfermedad hematológica. Diagnóstico diferencial: ¿terminalidad? No cumple criterios de Menten. Problemas: acabamos de empezar a ser sus médicos de cupo.
Tratamiento, planes de actuación
En Urgencias la analítica mostró pancitopenia severa: Hb 3.6, leucocitos 2040, plaquetas 2300. Ingresó a cargo de Hematología ante sospecha de leucemia aguda. El estudio de médula ósea confirmó leucemia mieloblástica aguda secundaria a síndrome mielodisplásico. Al alta, paciente informado de situación paliativa e irreversible, se pactan transfusiones cada 48 h y se acuerda que de precisar ingreso lo hará en la unidad de cuidados paliativos.
Evolución
En domicilio post-alta: explicamos posibilidades de tratamiento sintomático y ofrecemos soporte emocional. Durante el fin de semana: aparición de dolor no controlado, por lo que consulta nuevamente en Urgencias y es ingresado en Cuidados Paliativos, donde fallece al día siguiente.
Conclusiones
La bibliografía sobre la conveniencia de las transfusiones sanguíneas en estadios paliativos de enfermedad es escasa y controvertida. En casos concretos puede hacerse una consulta al comité de bioética, pero lo fundamental es trabajar con el paciente y la familia la toma anticipada de decisiones, la adecuación del esfuerzo terapéutico, y tranquilizar respecto al control de síntomas esperables en el curso de la enfermedad. Para ello se requiere una acción coordinada entre cuidados paliativos domiciliarios y atención primaria, y estabilidad temporal de los médicos de atención primaria.
Palabras Clave
"blood transfusion", "palliative care", "adequacy of therapeutic effort"