Buscando la causa de la inestabilización

�mbito del caso
Servicio de urgencias hospitalarias. �mbito multidisciplinar.
Motivos de consulta
Empeoramiento de su clase funcional.
Historia clínica
Varón de 69años que acude a la consulta de su MAP por empeoramiento de su clase funcional pero sin edemas en miembros inferiores como en crisis anteriores.
Enfoque individual: antecedentes personales, anamnesis, exploración, y pruebas complementarias
No hábitos tóxicos. HTA controlada con medicación.  Diabetes tipo 2. Dislipemia. Hiperuricemia. Arteriopatia obliterante de MMII. Cardiopatía isquémica tipo IAM con enfermedad severa de 3 vasos que se revasculariza de manera incompleta de manera percutánea (Cx dominante ocluida de forma crónica). Función ventricular severamente deprimida (25%) e implante de desfibrilador automático implantable con terapia de resincronización. Acude a consulta por disnea a mínimos esfuerzos y astenia. Sin edemas ni ortopnea. Refiere que ha notado un gran empeoramiento en las últimas semanas. Eupneico en reposo pero taquipneico tras recorrer la corta distancia de la consulta. Bien hidratado y perfundido. ACP: Arritmica sin soplos con tonos apagados. Murmullo vesicular disminuido de manera global sin ruidos patológicos. MMII: ligeros edemas pretibiales. Rx Tórax: cardiomeglia con aumento de trama bronquial Analítica: Hb 10,6 g/dl; Leucos 8500. Creatinina 2,7 Urea; 45, sodio 137, potasio 5.76, PCR 15. EKG: bigeminismo ventricular monomorfo.
Enfoque familiar y comunitario: estudio de la familia y la comunidad
Casado.Padre de dos hijos.
Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas
BIGEMINISMO VENTRICULAR. RESINCRONIZACIÓN. CARDIOPAT�A ISQUÉMICA CON NECROSIS INFERIOR.  Diagnóstico diferencial Fibrilación auricular.
Tratamiento, planes de actuación
Sospechamos que la extrasistolia ventricular debe de ser frecuente y la resincronización escasa, siendo el motivo del empeoramiento clínico. El paciente solicita reevaluación de su dispositivo confirmando nuestras sospechas. La Unidad de Arritmias decide someter al paciente a estudio electrofisiológico para mapear el endocardio ventricular reproduciéndose la morfología de la extrasistolia ventricular en el borde lateral de cicatriz de cara inferior. Se realiza aplicación de radiofrecuencia induciéndose intensa actividad automática que termina por extinguirse.  Ablación foco de extrasistolia.
Evolución
Clínicamente mejoría de la clase funcional a su situación basal, II de la NYHA
Conclusiones (y aportación para el Médico de Familia)
Debemos tener en cuenta las arritmias como las extrasístoles o la caída en fibrilación auricular como causas de pérdida de resincronización en pacientes que presentan un deterioro brusco de su clase funcional sin que se presente en el contexto de otras patologías que justifiquen el cuadro, como por ejemplo las infecciones intercurrentes.
Palabras clave (máximo 3, extraidas del Mesh)
Resincronización; extrasistolia; disnea.