Estoy vivo de milagro

Ámbito del caso
Urgencias Extrahospitalarias y hospitalarias
Motivos de consulta
Accidente de tráfico
Historia clínica
Varón de 26 años que ha colisionado con un coche lateralmente. El paciente se encuentra en posición semiprono. Llevaba casco integral y éste ha salido despedido. Presenta dolor intenso en brazo derecho. No pérdida de conocimiento. El vehículo presenta gran deformidad tras impacto. El paciente es trasladado a Urgencias Hospitalarias para valoración y tratamiento.
Enfoque individual: antecedentes personales, anamnesis, exploración, y pruebas complementarias
ANTECEDENTES PERSONALES: No alergias medicamentosas conocidas. No enfermedades de interés. Niega consumo de tóxicos. ANAMNESIS: EXPLORACIÓN: Paciente consciente, colaborador y orientado. Muy nervioso. Aceptable estado general. Eupneico. Auscultación cardio respiratoria normal. Abdomen Normal. Deformidad a nivel de brazo derecho con pulso periférico débil, crepitación en tercio medio humeral. Hombro derecho en charretera. Tensión arterial 145/74. Frecuencia cardiaca 105. Frecuencia respiratoria 14. Pulsioximetría 98% PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: Analítica: Hemoglobina 15,4 g/dl, Volumen corpuscular medio 87,5 fL, Hematocrito 42,1%. Leucocitos 18.910 con fórmula normal. Bioquímica y coagulación normales.
Enfoque familiar y comunitario: estudio de la familia y la comunidad
Soltero, vive con sus padres.
Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas
JUICIO CLINICO: Fractura diáfisis húmero. Luxación glenohumeral derecha. Traumatismo hepático. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: Policontusiones.
Tratamiento, planes de actuación
El paciente es valorado por Traumatología de Guardia que decide intervención quirúrgica pero debido a que no lleva más de seis horas de ayuno se ingresa en área de Observación. El paciente pasa a quirófano donde se objetiva palidez intensa, somnolencia e hipotensión severa. Se cursa analítica con Hemoglobina 8 mg/dl. Se avisa a Radiología de guardia para ecografía abdominal con diagnóstico de hemoperitoneo con desestructuración de lóbulo hepático derecho. Contusión renal. Se realiza laparotomía exploradora urgente realizando Packing hepático por lesión grado IV, tras lo cual, el paciente recupera la estabilidad hemodinámica. Tratamiento quirúrgico de fractura humeral.
Evolución
A las 48 de la intervención se retira el Packing sin evidenciarse signos de sangrado. El paciente evoluciona favorablemente de la intervención quirúrgica. Tras diez días de ingreso hospitalario e paciente es dado de alta. Acude en la actualidad a rehabilitación de las fractura humeral.
Conclusiones (y aportación para el Médico de Familia)
Este caso nos sirve para recordar la necesidad de la activación del Código Trauma, ya sea tanto en Urgencias Extrahospitalarias como hospitalarias, ya que la valoración y diagnóstico precoz puede representar una disminución importante de la mortalidad en estos pacientes.
Palabras clave (máximo 3, extraidas del Mesh)
Liver injury. Multiple Trauma.