Dolor abdominal hipocondrio derecho asociado a ictericia conjuntival.

Ámbito del caso
Atención Primaria
Motivo de la consulta
Dolor HD e ictericia.
Historia Clínica
Varón de 78 años. HTA. Tratamiento: AAS 300mg, alprazolam 250mg. Acude a consulta por dolor en HD leve, acompañado de ictericia, coluria, de 2 dias de evolución, hiporexia con pérdida de unos 5kg en el último mes. Solicitamos analitica: Analíticamente destaca marcada leucocitosis 17200 con neutrofilia 89,6%, bilirrubina total 4,3mg/dl con 3.6mg/dl de directa, AST 197U/I, ALT 270U/I, GGT 428U/I, FA 137U/I. Marcadores tumorales normales salvo CA19.9 138.4U/I. A la exploración regular estado general, manteniendo estabilidad hemodinámica, tinte ictérico de mucosas, dolor a la palpación en hipocondrio derecho sin signos de irritación. Solicitamos ecografía preferente y se deriva a digestivo. Ecografía: colelitiasis milimétrica y masa heterogénea de 5cm en lóbulo hepático izquierdo que dilata vía biliar izquierda. En digestivo cursan ingreso: en TAC con contraste se describe masa hipodensa en el lóbulo hepático izquierdo de unos 4 cm de diámetro sugestiva de neoplasia maligna. RNM abdominal y ColangioRMN describen irregularidad en el conducto hepático izquierdo, con una zona de interrupción del mismo, en relación con lesión de señal intermedia en T2, de unos 3x1,8 cm, que muestra tenue realce tras la administración de contraste, siendo muy sugestiva de colangiocarcinoma, además de colelitiasis y coledocolitiasis. Biopsia ecodirigida siendo el resultado de cambios histológico inespecífico sin evidencia de malignidad en el material remitido.
Enfoque individual
Jubilado.
Enfoque familiar y comunitario
Viudo. Acude regularmente a consulta.
Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas
Hepatolitiasis. Diagnostico diferencial con colangiocarcinoma.
Tratamiento, planes de actuación.
Hepatectomía reglada de los segmentos 2, 3 y 4, así como colecistectomía. En el estudio histológico describen hepatectomía parcial con hepatolitiasis.
Evolución
Tras la hepatectomía el paciente cursa un postoperatorio favorable siendo dado de alta a los 10 días y mantiene revisiones cada 3 meses sin nuevas incidencias.
Conclusiones (y aportación para el Médico de Familia)
Por la importancia en la diferencia entre un pronóstico y otro, creemos que en estos casos en los que tanto clínica, radiología y analítica orientan hacia patología neoplásica, deben de ser confirmado histológicamente ya sea por biopsia o por cirugía, al existir otros procesos con un pronóstico radicalmente opuesto como puede ser las hepatolitiasis. Gracias a la ecografía hemos podido avanzar rápidamente y poder establecer la prioridad del cuadro que presenta el paciente.
Palabras clave: (Máximo 3,extraídas del “Medical Subject Headings” (Mesh))
Hepatolitiasis, colangiocarcinoma, ictericia