Mejora de la calidad: calidad del registro en la historia clínica
Evaluar la calidad de la historia clínica informatizada en un centro de salud e identificar áreas prioritarias de mejora.
Diseo
Observacional descriptivo.
Emplazamiento
Atención Primaria.
Poblacin y Muestra
De un marco muestral de 21.000 historias clínicas se eligieron 22 historias x 14 Unidades de Atención Familiar (UAF) de un listado de citas médicas del último semestre entre 2011-2012.
Intervenciones
Establecimiento de 8 criterios de calidad para evaluar la seguridad, validez y eficacia del sistema informático: datos de filiación, hoja de problemas actualizada, codificación diagnóstica (CIE-10), plan de actuación, hábito tabáquico, alergias/contraindicaciones medicamentosas, plan de cuidados en paciente frágil e identificación de cuidador principal en paciente dependiente.
Resultados
Mediante análisis descriptivo (IC 95%) obtenemos cumplimiento del estándar establecido en: datos de filiación actualizados (91-96,2%), plan de cuidados en paciente frágil (72,4-100%) y codificación diagnóstica mediante CIE-10 (78,4-86,8%). No se obtiene cumplimiento del estándar establecido en: plan de actuación (16,7-25,7%), identificación de cuidador principal en paciente dependiente (12,3-50,9%), hábito tabáquico (19,8-60,6%), alergias/contraindicaciones medicamentosas (72,1-81,5%) y hoja de problemas actualizada (79,9-87,9%).
Conclusiones
La calidad de la historia clínica es más que aceptable ofreciendo información fiable, específica y no ambigua (codificada), efectiva, con suficiencia (ofrece un conjunto mínimo de datos administrativos, clínicos y preventivos). La mejora del registro de alergias/contraindicaciones medicamentosas y actualización del plan de actuación y hábitos tóxicos, nos servirá para potenciar la seguridad del paciente, la validez de la historia y la mejora de la continuidad asistencial.
Palabras Clave
Quality (calidad), medical history (historia clínica), patient safety (seguridad del paciente), clinical audit (auditoría clínica).
Autores de la comunicación
Mariana Cantarero Ortiz
Médico Residente. Centro de Salud La Chana. Granada
Dolores Ruiz Delgado
Médico Residente. Centro de Salud La Chana. Granada
Laura Álvarez Sigano
Médico Residente. Centro de Salud La Chana. Granada
Beatriz Robles Casado
Médico Residente. Centro de Salud La Chana. Granada
Juan José Andújar Romero
Médico Residente. Centro de Salud La Chana. Granada
David Andújar Diges
Médico Residente. Centro de Salud La Chana. Granada
