¿son de calidad nuestras historias clínicas? seguridad, suficiencia y validez para la actividad clínica, comunitaria y preventiva en atención primaria

Objetivo
Evaluar la calidad de historias clínicas (HC) de población adulta y pediátrica en un centro de salud
Diseño
Observacional retrospectivo
Emplazamiento
Atención Primaria
Población y Muestra
256 HC (nc 95%, precisión 6% %esperado 50%) elegidas por muestreo sistemático (K=18) del listado de citas a demanda de los tres últimos semestres.
Intervenciones
Se valoró registro de datos relacionados con: (1)Seguridad del paciente (2)Actividad de prevención y promoción de salud (3)Codificación diagnóstica (Fiabilidad) (4)Actualización de información (validez) (5)Actividad por PAI (6)Actividad a crónicos (diabetes y asma) y a mayores (valoración riesgo caídas). Análisis: porcentaje de cumplimiento de criterios y diagrama de Pareto para priorizar puntos de intervención.
Resultados
Se alcanzaron estándares de cumplimiento superior al 80% en registro de alergias y complicaciones (IC95% +/- 1,4%), datos telefónicos (82+/-5%), Problemas activos (97+/-2,5%), actualizados (92,5+/-4%), Crónicos con PAI abierto (98+/-7,2%), diagnóstico codificado (85,4+/-5%) y constantes actualizada (74+/-6,3%).Se observó bajo registro de alcohol (24,5+/-6,2%), riesgo de caídas en mayores (29+/-14%), Valoración integral del crónicos (58+/-11,6), educación a diabéticos (62+/-16%), y tabaco (68,8+/-6,6%), En pediatría el registro de alergias y/o contraindicaciones, actualización de problemas y Control anual de asma alcanza el 60% respectivamente; siendo inferior el registro de gravedad de asma(42%) y espirometría en niños asmáticos mayores de 6años (16,7%)
Conclusiones
La calidad de la HC proporciona con muy alta suficiencia un Conjunto mínimo de datos (CMD) clínicos que facilita la toma de decisiones seguras para el paciente y basadas en información fiable (codificada) y válida (actualizada). Por el contrario es insuficiente el conjunto CMD que facilitaría la actividad de promoción y prevención de salud; así como la rehabilitación y educación a crónicos y mayores.Según la línea de Lorenz de diagrama de Pareto, el 60% del total de defectos de calidad de la HC se solventarían corrigiendo el CMD de promoción y rehabilitación.
Palabras Clave
Quality, medical history, clinical audit.

Autores de la comunicación

Mª Carmen Vides Batanero
Médico Residente de 4º año de Medicina de Familia. Centro de Salud Almanjáyar

Raquel Ramirez Robles
Médico Residente de 4º año de Medicina de Familia. Centro de Salud Almanjáyar

María Mercedes Hernández Pérez de la Blanca
Médico Residente de 4º año de Medicina de Familia. Centro de Salud Almanjáyar

Juan Antonio Cano González
Médico Residente de 4º año de Medicina de Familia. Centro de Salud Almanjáyar

Mª Carmen García Tirado
Médico de Medicina de Familia. Centro de Salud Almanjáyar

Dolores Sánchez Mariscal
Médico de Medicina de Familia. Centro de Salud Almanjáyar

Póster