Enfermedad oncológica metastásica y cuidados paliativos en atención primaria.

�mbito del caso
Atención primaria.
Motivos de consulta
Tos, disnea y expectoración herrumbrosa.
Historia clínica
Varón de 71 años que consulta telefónicamente con su MAP durante la pandemia de COVID-19 por tos, disnea y expectoración herrumbrosa de una semana de evolución. Es citado presencialmente.
Enfoque individual
Antecedentes personales: sin alergias medicamentosas. Fumador de 65 paquetes/año. EPOC GOLD 2, diabetes mellitus tipo 2. Realiza tratamiento con LAMA/LABA y metformina. Exploración física: eupneico, saturando a 98%, afebril. ACP: tonos rítmicos a buena frecuencia, disminución generalizada del murmullo vesicular y crepitantes bibasales. EKG: ritmo sinusal a 90 lpm, QRS estrecho, eje normal, sin alteraciones agudas de la repolarización. Radiografía de tórax: imagen cavitada en segmento anterior del LSD, con atrapamiento aéreo y enfisema. Test de antígenos SARS-CoV 2: negativo. Ante los hallazgos encontrados, se deriva al hospital de referencia donde se realiza TAC de tórax que muestra masa cavitada de 6 x 5 cm en segmento anterior de LSD y adenopatía paratraqueal derecha. Posteriormente, la fibrobroncoscopia y PET-TC confirman el diagnóstico de adenocarcinoma de pulmón metastásico estadio IV (masa cavitada LSD, adenopatías mediastínicas, M1 óseas).
Enfoque familiar y comunitario
Familia nuclear con parientes próximos, etapa V (final de la contracción), fase centrífuga del ciclo vital familiar (familia normofuncional). Red social con alto apoyo emocional e interacción social positiva.
Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas
Adenocarcinoma de pulmón metastásico. Se planteó el diagnóstico diferencial con absceso pulmonar y, como diagnósticos menos probables, caverna tuberculosa y neumonía cavitada.
Tratamiento, planes de actuación
El paciente ingresó en Oncología iniciando tratamiento paliativo con Pembrolizumab.
Evolución
En pocos meses, empeora progresivamente con mal control del dolor y disnea de mínimos esfuerzos, requiriendo elevadas dosis de mórficos. Bajo seguimiento de su equipo de atención primaria, pasa en domicilio sus últimos días, siendo necesario el uso de un infusor subcutáneo con cloruro mórfico, butilescopolamina y midazolam para controlar sintomatología hasta su exitus.
Conclusiones
La vía subcutánea es la vía de elección como alternativa a la vía oral en los cuidados paliativos domiciliarios debido a su baja incidencia de complicaciones y la posibilidad de instruir a familiares en su uso. Por esta vía se pueden administrar fármacos hidrosolubles en infusión continua mediante bombas o de manera intermitente mediante palomita.
Palabras Clave
Lung Neoplasms, Palliative Care, Primary Care.