Fiebre, dolor pleurítico y una rx inesperada

Ámbito del caso
Urgencias hospitalarias, Neumología, cirugía torácica
Motivos de consulta
Fiebre y dolor costal de tipo pleurítico.
Historia clínica
Paciente de 17 años que consulta por fiebre de hasta 38.1º y dolor costal de tipo pleurítico de un día de evolución. ACP: normal salvo disminución del MV en base derecha. Analítica: leucocitosis con neutrofilia. BQ y GSV normal. Rx tórax: bulla LM probablemente sobreinfectadas y cisuritis a dicho nivel. Alta con amoxicilina-ác. clavulánico 875mg/125mg. Tras 5 días vuelve a consultar por no mejoría. ACP: igual. Analítica: HG normal. PCR 124,27. DD 1170 Rx tórax: infiltrados en LSD y LID con minimo derrame. En proyección lateral impresiona de bullas con nivel hidroaéreo. Alta pendiente de hemocultivos con levofloxacino 500 mg c/12hrs 3 días y luego c/24hrs hasta revisión en CCEE neumología.
Enfoque individual
CCEE Neumología: Clínicamente mejor, sin fiebre y disminución del dolor costal. ? - Resultado hemocultivo: Pseudomonas stutzeri multisensible. Continúa ATB 21 días. TAC programado: Destaca en LID y LM múltiples bullas subpleurales coalescentes de tabiques finos que alteran la arquitectura vascular, destacando un quiste de paredes finas con nivel hidroaéreo en segmento basal posterior de LID de 50 x .50 mm. Hallazgo compatible con bulla sobreinfectada encontexto de bulla enfisematosa. No adatos de neumotórax. ?No se visualizan adenopatías mediastínicas, hiliares ni axilares.?Derrame pleural derecho. No derrame pericárdico. Se comenta caso con Cía Torácica HUVM para valoración de tto Qx. Candidato a extirpación de bulla gigante VT con posibles riesgos y complicaciones. Se realiza intervención Qx con buena evolución clínica. Revisión Neumología: asintomatico y realiza vida normal. ?
Enfoque familiar y comunitario
Seguimiento estrecho al mismo tiempo por MAP por posible evolución tórpida.
Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas
Bullas LID sobreinfectadas Bacteriemia por Pseudomonas stutzer D/D: NAC
Tratamiento, planes de actuación
En un principio amoxicilina-ác. clavulánico 875/125mg. Tras evolución tórpida, levofloxacino 500mg c/12hrs 3 días y luego c/24hrs durante 21 días. Intervención quirúrgica: extirpación de bulla gigante VT con posibles riesgos y complicaciones.
Evolución
Muy favorable. Asintomático, realiza vida normal.
Conclusiones
Seguimiento estrecho de paciente con fiebre y dolor costal con dto de infección respiratoria. Recogida de hemocultivos antes de inicio de ATB. Planteamiento de tto quirúrgico además de médico.
Palabras Clave
Fiebre, dolor costal, bullas, bacteriemia, sobreinfección, cirugía