Doctora,

Ámbito del caso
Urgencias
Motivos de consulta
"Tengo un adormecimiento en el brazo y la pierna izquierda"
Historia clínica
*Anamnesis: Paciente de 71 años que refiere parestesias en miembros izquierdos de 30 minutos de duración de inicio a las 11.30h de la mañana sin otra clínica acompañante. *Antecedentes personales: - NAMC. Ex fumador. Bebedor de 2 cervezas/día. HTA, DM, DLP. Sobrepeso. Arteriopatía periférica. Hiperuricemia. ERC. - mRS 1 (camina con bastón) * Exploración clínica: - Expl. Neurológica: Asimetría facial gestual izquierda. Claudicación distal con MSI, sin claudicación a nivel proximal. No claudicación con MII. Hipoalgesia leve al pinchazo en miembros izquierdos. No dismetría. Disartria leve. No afasia. No datos parietales corticales. Dificultad para caminar de forma autónoma por deficit sensitivo en MII.Escala NIHSS 3. * Pruebas complementarias: - Perfiles: ClCr 35ml/min, LDLc 55mg/dL, HDLc 35mg/dL, TG 270mg/dL; HbA1c 6.5%. B12 normal. Hb 12g/dL. - TC cráneo con angioTC: ASPECTS 10. En ambos territorios carotídeos con imagen de oclusión casi completa de arteria carótida interna derecha inmediatamente tras la bifurcación por imagen sugestiva de trombo. En arteria carótida interna izquierda se objetivan numerosas calcificaciones que reducen su luz con estenosis de aproximadamente el 50 % con tortuosidad en segmentos craneales con flujo presente. - Ecografía Doppler TSA y TC: estenosis ACI dcha por trombo en torno al 80% (por imagen). Estenosis ACI izda en torno al 50%.
Enfoque individual
Referido en la Hª clínica.
Enfoque familiar y comunitario
Hombre de 70 años, independiente para todas las ABVD que camina con un bastón. Vive con su mujer. Buen soporte familiar. Realiza seguimiento de su patología crónica en su centro de salud.
Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas
- Ictus isquémico minor hemisférico derecho de etiología aterotrombótica en paciente con estenosis crítica de ACID secundaria a trombo sobre placa, tratado mediante fibrinolisis IV. - Estenosis de arteria carótida interna izquierda del 50%.
Tratamiento, planes de actuación
Fibrinolisis en el centro de llegada y tras 24h, se inicia triple terapia antitrombótica sin complicaciones.
Evolución
Buena evolución clínica.
Conclusiones
La importancia de una buena anamnesis le da al médico de familia las herramientas para reconocer un código ictus y proceder a su activación y puesta en marcha del teleictus para una fibrinolización precoz para reducir el daño isquémico.
Palabras Clave
stroke, paresthesia, fibrinolysis