Asma bronquial persistente grave de difícil control a pesar de tratamiento de v escalón.

�mbito del caso
Atención Primaria; Servicio de Urgencias; consultas de Neumología.
Motivos de consulta
Disnea, tos seca, sibilancias.
Historia clínica
Antecedentes personales: IMC 26. HTA. Fumadora con consumo acumulado 6 paquetes-año. Poliposis nasosinusal. No RGE. No convive con animales. Niega TBC o Neumonía previas.
Enfoque individual
Anamnesis: Mujer de 69 años acude a consulta de Atención Primaria por mal control del asma, diagnosticada hace 9 años. Refiere a diario tos con expectoración amarillenta, disnea a los esfuerzos, sibilantes diarios. Refiere síntomas nocturnos frecuentes, y afectación de la calidad de vida. Ha acudido en 7 ocasiones en los últimos 7 meses a urgencias, realizando tratamiento con corticoides vía parenteral y posteriormente vía oral. Actualmente sigue tratamiento con Bromuro de tiotropio (18 ug 1 inh/24h); beclometasona dipropionato + formoterol (200/6 mg 2 inhalaciones /8h); y Montelukast (10 mg/24h media hora antes de la cena). Exploración: Bien hidratada y perfundida. Eupneica. Afebril. ACR: corazón rítmico sin soplos ni roces, a buena frecuencia. Murmullo vesicular conservado bilateralmente con sibilancias teleespiratorias. Pruebas complementarias: Rx tórax: No signos de condensación ni derrame. Esputo: Eosinofilia. Cultivo negativo. Analítica: Eosinofilia. Alfa-1-antitripsina, IgE y screening de neumoalérgenos normales. Prick test: negativo para todos los neumoalérgenos testados. Espirometría pre y post-broncodilatador: CVF 2440 cc (115, 24%)… 2440 cc (115, 24%); FEVI: 1490 cc (85; 46 %)… 1640 cc (94, 24%) (+10 %). FEVI/FCV 66.16…67.04. TC de tórax con contraste: sin alteraciones. Fibrobroncoscopia: exploración normal. Cultivo BAS: negativo. Citología BAS negativa para células neoplásicas.
Enfoque familiar y comunitario
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Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas
Asma bronquial eosinofílico de inicio tardío de comportamiento persistente, con escaso control actual de los síntomas. Diagnóstico diferencial: Reflujo gastroesofágico, proceso infeccioso, neoplásico, intersticial.
Tratamiento, planes de actuación
Se deriva a atención especializada, donde añaden Mepolizumab a su tratamiento. Incluímos a la paciente en el programa de deshabituación tabáquica de nuestro centro de AP. Proponemos a la paciente medidas dietéticas para bajar de peso. Realizamos educación sanitaria mediante la revisión periódica de la técnica de uso de los inhaladores.
Evolución
La paciente disminuye el número de exacerbaciones, disminuyen síntomas nocturnos y diurnos, aumenta su calidad de vida.
Conclusiones
En pacientes asmáticos no controlados, a pesar de altas dosis de corticoides y broncodilatadores, se recomienda manejo conjunto con Neumología, y valorar otros tratamientos como mepolizumab.
Palabras Clave
Asma, tos, ruidos respiratorios