Doctora, me duele la barriga

Ámbito del caso
Atención Primaria
Motivos de consulta
Dolor abdominal y vómitos
Historia clínica
Varón de 42 años, fumador, antecedentes personales de migraña, depresión y dispepsia, en tratamiento habitual con diazepam, sertralina y famotidina.
Enfoque individual
Tras varias consultas en Atención Primaria por dolor abdominal y vómitos, e intentarse manejo domiciliario y no evidenciarse abdomen agudo, el paciente acude a urgencias hospitalarias por cuadro persistente de náuseas y vómitos, asociando diarrea sin productos patológicos, no asociado a ingesta alimenticia y sin fiebre. Rehistoriando al paciente, refiere hijo con EII. A la exploración, regular estado general, abdomen blando y depresible, dudosa defensa, sin masas ni megalias y con blumberg y murphy negativos. En analítica sanguínea se observa PCR 20, leucocitos 16050 y neutrófilos 14690. La ecografía abdominal muestra cambios inflamatorios a nivel de FID/pelvis, confirmándose en TAC posible cuadro inflamatorio intestinal tipo EII asociado a cuadro oclusivo/suboclusivo.
Enfoque familiar y comunitario
Independiente para ABVD y AIVD. Casado, buen soporte familiar. Nivel socioeconómico medio-bajo.
Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas
Suboclusión intestinal en relación a probable debut de enfermedad de Crohn de intestino delgado.
Tratamiento, planes de actuación
Se realiza interconsulta con Digestivo, que deciden ingreso por su parte, con tratamiento a base de dieta liquida, esteroides iv y metronidazol. Se realiza una EnteroRM y una colonoscopia donde se observa enfermedad de Crohn con signos de inflamación activa en ileon terminal de 7cm de longitud.
Evolución
La evolución durante el ingreso es favorable por lo que se decide alta con tratamiento esteroideo ambulatorio.
Conclusiones
La enfermedad de Crohn es una enfermedad inflamatoria intestinal crónica asociada a episodios de brotes intermitentes que puede afectar a todo el tubo digestivo. Esta enfermedad puede aparecer a cualquier edad pero es más frecuente entre los 20-30 años. La predisposición genética ocupa un 20% de probabilidad de tener un familiar afectado. Es inusual en la familia el debut en un descendiente, pero este dato habría sido clave a la hora de establecer el diagnóstico diferencial del paciente.
Palabras Clave
Enfermedad de Crohn, dolor abdominal, ileon