Lo frecuente de lo infrecuente

Ámbito del caso
Atención Primaria
Motivos de consulta
Diplopía
Historia clínica
Anamnesis: derivado desde consulta privada de Oftalmología, donde se remitió por clínica caracterizada por: - Diplopía especialmente marcada con la mirada hacia la derecha. - Cefalea opresiva intermitente, no progresiva, de predominio vespertino y no diaria, que no le despierta por la noche y no se acompaña de vómitos, visión borrosa, foto o sonofobia, parestesia u otro tipo de auras. Exploración física: restricción de la abducción del ojo derecho (cruza línea media ligeramente), con endotropía leve y fondos de ojo normales. Torticolis compensatoria leve a la derecha. Pruebas complementarias: - Resonancia sin contraste de cráneo: lesión que ocupa la punta del peñasco derecho, hiperintensa en secuencias potenciadas en T1 y T2, de aspecto polilobulado y unas dimensiones aproximadas de 2 x 2.2 x 2.8 cm (AP x CC x axial), que condiciona efecto masa sobre el seno cavernoso, y la región bulbo protuberancial derecha, comprimiendo al VI par derecho en su trayecto cisternal, en la cisterna prepontina.
Enfoque individual
Varón, 11 años. Sin antecedentes personales de interés.
Enfoque familiar y comunitario
Padres sanos. Sin enfermedades familiares de interés.
Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas
- Juicio clínico: granuloma de colesterol (lesión más frecuente en ápex óseo. Los patrones de captación y de respeto de la cortical ósea son compatibles). - Diagnóstico diferencial: variantes de la normalidad (neumatización asimétrica, irregularidades de médula ósea, pseudofracturas), lesiones inflamatorias (apicitis petrosa, osteomielitis, pseudotumor inflamatorio o granulomatosis de Wegener), tumores benignos (meningioma, schwannoma, paraganglioma, condroma, condroblastoma, mixoma, osteoblastoma, tumor de células gigantes), tumores malignos (condrosarcoma, cordoma, tumor del saco endolinfático, metástasis, plasmocitoma, linfoma, carcinoma nasofaríngeo, rabdomiosarcoma, histiocitosis de células de Langerhans), lesiones vasculares (aneurisma carotídeo petroso, fístula AV dural), displasias óseas (Paget, displasia fibrosa), cefalocele, mucocele y colesteatoma.
Tratamiento, planes de actuación
Se deriva a Neurocirugía para valoración de tratamiento quirúrgico.
Evolución
Pendiente de cirugía.
Conclusiones
El granuloma de colesterol pese a tener una incidencia menor a 1:1.000.000, es la lesión más frecuente del ápex petroso. Independientemente del diagnóstico, lo que nos enseña este caso es la importancia de desarrollar en la práctica clínica del médico de familia la capacidad para encontrar la aguja en el pajar; saber localizar lo más frecuente dentro de lo infrecuente.
Palabras Clave
Colesterol, Granuloma, Diplopía