Especial atención al dolor de difícil control.

�mbito del caso
Atención Primaria y Urgencias.
Motivos de consulta
Dorsolumbalgia refractaria a tratamiento.
Historia clínica
Mujer de 81 años que reconsultó en múltiples ocasiones por dolor dorsolumbar que aumentó progresivamente de intensidad y asociaba clínica miccional y picos febriles eventuales. Se pautó antibioterapia y analgesia sin conseguir control total del dolor.
Enfoque individual
Paciente con antecedentes de infecciones del tracto urinario de repetición, osteoporosis y espondiloartrosis que comienza con sintomatología miccional, febrícula y dolor dorsolumbar aparentemente mecánico, sin traumatismo previo. Reconsultó por dicho motivo en múltiples ocasiones tanto en Atención Primaria como en Urgencias con exploración física y pruebas complementarias (analíticas, radiografía de abdomen y ecografías) sin hallazgos relevantes, destacando sólo un urocultivo positivo por lo que se pautó antibioterapia dirigida. Ante la multitud de consultas telefónicas y domiciliarias por dolor continuo y de difícil control (EVA 10) que llegó a precisar analgesia hasta de tercer escalón, se solicitó desde Atención Primaria radiografía dorsolumbar. En ella se apreció una masa paravertebral izquierda adyacente a D7-D9 y acuñamiento degenerativo en D10. En dicho momento, se derivó a Urgencias hospitalarias para completar estudio. Allí, tras la anamnesis y exploración se solicitaron pruebas complementarias urgentes, entre ellas TAC de tórax y abdomen con contraste intravenoso en el que se evidenció una masa sólida de aspecto neoplásico en mediastino posterior, paravertebral izquierda, adenopatía patológica paraesofágica y nódulos pulmonares bilaterales sugestivos de metástasis.
Enfoque familiar y comunitario
Viuda, independiente para ABVD. Gran soporte familiar y comunitario.
Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas
Diagnóstico: neoplasia mesenquimal paravertebral. Diagnóstico diferencial: progresión de espondiloartrosis, fractura osteoporótica dorsolumbar, pielonefritis, cólico renoureteral o neoplasia.
Tratamiento, planes de actuación
Ante el hallazgo del TAC, se decidió ingreso hospitalario para completar estudio, realizando BAG con resultado de neoplasia maligna mesenquimal de alto grado, sin conseguir diagnóstico completo. Posteriormente, la paciente fue valorada por Oncología radioterápica y médica que debido a su performance status (PS) 2-3 se decidió, tras consensuar con paciente y familia, tratamiento paliativo.
Evolución
Pendiente de cita en Oncología para nueva valoración. Control paliativo desde Atención Primaria.
Conclusiones
Este caso pone de manifiesto la importancia de completar estudio y descartar patología sobreañadida a la situación basal del paciente ante un dolor refractario de instauración rápida y difícil control.
Palabras Clave
Intractable pain, Oncology Pain, Mediastinal neoplasms