Más prevención y menos infección.

Ámbito del caso
Mixto: Atención Primaria y Atención Especializada.
Motivos de consulta
Cefalea y diplopía.
Historia clínica
Paciente que acude al centro de salud por cefalea de 3 días de evolución que asocia en el último día diplopía. Había acudido previamente a un hospital privado y aportaba analítica, RMN y TAC craneal normales. En la exploración presenta buen estado general, consciente, orientado y colaborador. Afebril. Se objetivan pupilas isocóricas y reactivas a la luz, paresia del músculo recto interno derecho y ptosis palpebral derecha. Ante la parálisis del III par craneal derecho se deriva al paciente de forma preferente a Neurología que pauta tratamiento y cita para revisión. El paciente vuelve a ser traído a la semana, por un familiar, por somnolencia, desconexión del medio, alteración del lenguaje y exantema cutáneo en tronco. Debido a la focalidad neurológica se deriva a urgencias hospitalarias para valoración. En TAC craneal se aprecia lesión isquémica subaguda talámica izquierda.
Enfoque individual
Varón de 37 años, maquillador de profesión, consumidor de cannabis y sin otras patologías conocidas. Niega alergias medicamentosas.
Enfoque familiar y comunitario
Vive solo en su domicilio. No tiene relación con sus padres, pero sí con una tía.
Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas
Dado el cuadro de afectación mesencefálica derecha (III par craneal) y afectación talámica izquierda, se plantean distintas etiologías: infecciosa, tumoral, autoinmune... Pruebas reagínicas y treponémicas en suero y líquido cefalorraquídeo positivas. Se diagnostica finalmente de neurosífilis.
Tratamiento, planes de actuación
Penicilina intravenosa durante 21 días y posteriormente una dosis semanal durante 3 semanas de Penicilina G benzatina 2.4MU intramuscular indicada por el servicio de Enfermedades Infecciosas. Control de sintomatología en 6 meses en consultas de Neurología.
Evolución
Se traslada al paciente a una residencia por secuelas cognitivas, intentos de fuga de su domicilio en el contexto de ideas delirantes e incapacidad de realizar actividades instrumentales.
Conclusiones
A raíz de este caso hay que saber realizar la exploración neurológica básica, y si encontramos signos de alarma, derivar al paciente a urgencias hospitalarias. También destacar la labor del médico de familia en la prevención de las infecciones de transmisión sexual, así como la realización de un cribado adecuado desde la consulta para un diagnóstico y tratamiento precoz.
Palabras Clave
Neurosyphilis, Treponema pallidum, Diplopia.