Tengo ardores que me llegan al costado, doctora.

Ámbito del caso
Consultas telefónicas sucesivas en Atención Primaria ante persistencia de síntomas interpretados por el paciente.
Motivos de consulta
-Tos intermitente sin expectoración junto con dolor costal izquierdo continúo, acentuado con la respiración profunda y la tos. -Persistencia del dolor y aparición de disnea. -Aparición de pirosis intensa con dolor epigástrico postprandial.
Historia clínica
Varón de 76 años, con antecedentes personales de Hipertensión Arterial, que consulta de forma telefónica por tos y dolor costal izquierdo de 20 días de evolución, que se inicia de forma súbita tras un estornudo. En una segunda consulta telefónica, refiere aumento del dolor haciéndose muy intenso con los episodios de tos, a pesar del tratamiento pautado. Se reajusta tratamiento vía telefónica. En unos días, el paciente vuelve a consultar por persistencia de la clínica y aparición de disnea a moderados esfuerzos, sin fiebre. Además refiere pirosis intensa y dolor epigástrico postprandial tipo cólico, con sensación nauseosa que mejora tras varias horas de ayuno. Ante dicha situación, se decide evaluación presencial en consulta. A la exploración: Buen estado general; taquipneico. Destaca en región costal izquierda, deformidad a nivel de últimas costillas, con estructura herniaria de consistencia blanda que se moviliza con los movimientos respiratorios, protruyendo con la espiración y gran hematoma que se extiende desde flanco izquierdo hasta hipogastrio. A la auscultación pulmonar posterior aparece murmullo vesicular disminuido en base pulmonar izquierda con ruidos peristálticos abdominales y roncus dispersos.
Enfoque individual
Se solicita radiografía simple de tórax en el Centro de Salud para una primera aproximación diagnóstica, y se observa elevación diafragmática izquierda y fracturas costales múltiples.
Enfoque familiar y comunitario
Es importante el seguimiento y la evolución de los síntomas iniciales en Atención Primaria.
Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas
Rotura diafragmática con herniación toracoabdominal izquierda, secundaria a fracturas costales múltiples de séptima, octava y novena costilla. Diagnóstico diferencial con infección respiratoria de vías bajas y enfermedad por reflujo gastroesofágico.
Tratamiento, planes de actuación
Se deriva a Urgencias Hospitalarias ya que su abordaje es quirúrgico.
Evolución
Favorable, precisando reposo y posterior fisioterapia respiratoria.
Conclusiones
Es necesaria la inspección, palpación y exploración del paciente para un correcto diagnóstico y tratamiento. La consulta telefónica dificulta la interpretación de los síntomas descritos por los pacientes.
Palabras Clave
Hernia;Fractura;Diafragma.