¡tenemos que explorar!

�mbito del caso
Atención Primaria.
Motivos de consulta
Malestar, fatiga y febrícula.
Historia clínica
Mujer de 79 años sin antecedentes de interés que acude a la consulta de Atención Primaria por malestar general de dos meses de evolución acompañado de febrícula de hasta 37.5ºC las dos últimas noches, que no va acompañada de sudoración nocturna.
Enfoque individual
No presenta antecedentes médicos ni quirúrgicos de interés. Exploración física: consciente y orientada en las tres esferas. Normocoloreada, normoperfundida y normohidratada. Eupneica en reposo (SatO2 94% basal, afebril). Auscultación cardiopulmonar, abdominal y de extremidades anodina. Se reinterroga a la paciente, comentando que refiere cuadro de tres meses de evolución de una lesión en mama izquierda, con disnea de esfuerzos asociados, así como astenia y anorexia, sin otros datos de interés. Se exploran ambas mamas en la consulta de Atención Primaria evidenciando en mama izquierda masa retroareolar, con piel retraida en forma de piel de naranja de 4x5cm, así como mama derecha sin alteraciones.
Enfoque familiar y comunitario
Vive con su marido, con ayuda a domicilio del que apenas sale. Buen apoyo familiar.
Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas
Neoplasia de mama
Tratamiento, planes de actuación
Se envia a la paciente a la consulta de diagnóstico rápido de Medicina Interna donde se realiza una analítica de sangre descatando únicamente una ligera elevación de LDH, y una radiografía de tórax con incontables lesiones a nivel de ambos campos pulmonares de aspecto nodular en relación con patrón en suelta de globos en el contexto de posible enfermedad metastásica. Finalmente se realiza un TAC toraco-abdomino-pélvico donde se evidencia una tumoración retroareolar en mama izquierda con adenopatías axilares izquierdas.
Evolución
La paciente presenta buena evolución clínica, únicamente requiriendo oxigenoterapia crónica domiciliaria por SatO2 basales de 89-90%, sin presentar otra sintomatología. Se realiza biopsia de la tumoración que confirma la sospecha.
Conclusiones
La dificultad del caso radica en realizar una correcta anamnesis y exploración física. En ocasiones nos dejamos guiar por lo que nos cuenta el paciente de primeras, sin realizar una anamnesis sistemática por aparatos y órganos, que en ocasiones, resulta clave para realizar un correcto diagnóstico y detectar graves problemas de salud, así como una exploración física completa, "de arriba a abajo" sin menospreciar los detalles.
Palabras Clave
Neoplasia de mama, piel de naranja, suelta de globos.