Dolor muscular persistente.

Ámbito del caso
Atención Primaria
Motivos de consulta
Varón de 47 años que consulta por cuadro de cefalea occipital asociado a cervicalgia y omalgia bilateral de 2 semanas de evolución.
Historia clínica
- Antecedentes personales: No RAMc. No FRCV. No hábitos tóxicos. Válvula aórtica bicúspide normofuncionante. Dolor torácico atípico con ergometría negativa. No toma tratamiento habitual. - Enfermedad actual: Cuadro de cefalea opresiva occipital sin signos de alarma acompañantes, asociado a dolor muscular de características mecánicas a nivel cervical y en hombros. Niega fiebre ni otra clínica asociada. - Exploración física: BEG, COC. TA: 123/75 mmHg. FC: 75 lpm. Tª: 36.2ºC. No focalidad neurológica. No apofisalgia, aumento del dolor a la palpación de trapecios. Rango articular de hombros libre. - Radiografía AP y Lateral de C. Cervical: sin hallazgos patológicos.
Enfoque individual
- Agricultor de profesión. En los últimos meses ha estado manejando un tractor y sosteniendo unos 2-3 Kg de peso. - Se realiza seguimiento activo en consulta, constatándose la persistencia del cuadro clínico inicial a pesar de la combinación de calor seco con analgésicos, AINEs y relajante muscular, así como sobreañadiéndose dificultad para la elevación de miembros superiores por debilidad en los últimos días. - Se amplía estudio analítico con Hg normal, VSG 1 mm/h, coagulación normal, función renal e iones normales, Bb 0.8 mg/dL, GOT 373 U/L, GGT 175 U/L, CK 14350 U/L, PCR 1.6 mg/L, GSV normal.
Enfoque familiar y comunitario
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Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas
- Juicio clínico: Rabdomiólisis - Diagnóstico diferencial: polimialgia reumática, cervicoartrosis, cefalea tensional, etc.
Tratamiento, planes de actuación
Se deriva a hospital de referencia, decidiéndose ingreso para vigilancia e instauración de tratamiento consistente en fluidoterapia intensiva y reposo.
Evolución
Evolución favorable con función renal conservada en todo momento, normalidad en las pruebas complementarias realizadas, así como normalización del perfil hepático y niveles de CK al alta.
Conclusiones
- El seguimiento activo del paciente en consulta, así como las pruebas complementarias realizadas desde Atención Primaria nos ha permitido realizar un diagnóstico en estadios iniciales, previniendo así posibles complicaciones asociadas. - La persistencia clínica a pesar de tratamiento óptimo, así como la aparición de signos de alarma deben de mantenernos alerta y fomentarnos a llevar a cabo un diagnóstico diferencial con el objetivo de llegar hasta el diagnóstico definitivo.
Palabras Clave
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