Lumbalgia aguda en paciente mayor

Ámbito del caso
Consulta de Atención Primaria
Motivos de consulta
Lumbalgia aguda
Historia clínica
Mujer de 69 años. No reacciones adversas medicamentosas. Antecedentes personales: - Diabetes Mellitus 2. - Hipertensión arterial. Tratamiento: Tramadol 300 mg/ 24 horas.
Enfoque individual
Consulta por lumbalgia no irradiada, de carácter mecánico de dos semanas de evolución, sin traumatismo previo Exploración Física: Dolor a la palpación de musculatura paravertebral lumbar izquierda.
Enfoque familiar y comunitario
Independiente para las ABVD
Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas
Lumbalgia aguda mecánica Lumbalgia secundaria a otros procesos Lumbalgia con signos de alarma
Tratamiento, planes de actuación
Tratamiento: Tramadol 300 mg/ 24 horas y Dexketoprofeno 25 mg/ 8 horas.
Evolución
En los siguientes tres meses consulta por el mismo motivo en 4 ocasiones, solicitándose RNM de columna lumbosacra. Resultado RNM: Cambios degenerativos en columna lumbar. Dos meses después consulta por dolor lumbar irradiado hacia ambos glúteos. Lo hace en 4 ocasiones en los dos meses siguientes. Es derivada a Digestivo siendo diagnosticada de: Hernia de hiato Gastritis crónica Linfangiectasias intestinales. La paciente nos refiere que come cada vez menos, presentando dolor al comer, distensión abdominal y sensación de plenitud gástrica precoz. Soliciamos analítica: Bilirrubina en 1.98. Directa 1.62 LDH 1464 GGT 2306 Fosfatasa alcalina 835 GOT 157 GPT 99 PCR 57.1 Exploración: Hepatomegalia de 3 traveses de dedo. Edemas con fóvea en piernas. Se deriva a urgencias hospitalarias para valoración. Pruebas complementarias hospitalarias Analítica: Bilirrubina 3,80. Directa 3,45 Ecografía abdominal: hallazgos compatibles con metástasis hepáticas. TC tórax, abdomen y pelvis: Nódulos pulmonares bilaterales compatibles con metástasis pulmonares. Hepatomegalia con múltiples lesiones compatibles con metástasis hepáticas. Imagen en recto compatible con cáncer de recto. Colonoscopia: Neoplasia de recto a menos de 5 cm del margen anal Anatomía patológica: Adenocarcinoma. JC: Adenocarcinoma rectal con metástasis hepáticas y pulmonares.
Conclusiones
En todo paciente con lumbalgia hay que tener presentes los signos de alarma que nos pueden hacer sospechar otras patologías importantes como causa de la lumbalgia: - Primer episodio en > 55 años o < 20 años. - Pérdida de peso. - Fiebre. - Dolor nocturno grave. - Síndrome de cola de caballo. - Ausencia de pulsos. - Hipertensión o hipotensión grave. - Masa abdominal. En nuestro caso la paciente presentó primer episodio de lumbalgia con 69 años y no hubo una mejoría clara a pesar de usar dosis altas de medicación
Palabras Clave
Lumbalgia Adenocarcinoma