Pielonefritis aguda en paciente joven no siempre acaba bien

Ámbito del caso
Urgencias de Atención Primaria
Motivos de consulta
Dolor en fosa renal derecha
Historia clínica
Varón de 48 años No RAMc, DM tipo 2 mal controlada, HTA, SAOS, obesidad. Ingreso previo por pielonefritis en 2016 Tratamiento habitual: pravastatina/fenofibrato, lantus, amlodipino, bisoprolol, enalapril, Metformina/canagliflozina
Enfoque individual
Acude por dolor en fosa renal derecha desde hace 2 días en aumento, con distermia y escalofríos, irradiado a región inguinal y hematuria. Exploracion física: Regular estado general, afectado por el dolor. Febrícula (37.2ºC). Abdomen globuloso, blando, depresible, doloroso a la palpación selectiva en vacío derecho, puñopercusión renal derecha positiva. No defensa abdominal. Resto exploración normal Pruebas complementarias: Tira de orina: Leucocitos +++, Hematíes +++,Glucosa: ++++, Nitritos +
Enfoque familiar y comunitario
Vive con madre y hermana.
Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas
Pielonefritis aguda Cólico renal complicado
Tratamiento, planes de actuación
Se administra analgesia parenteral y se deriva a hospital de alta resolución para completar valoración.
Evolución
En analítica de urgencias destaca leucocitosis de 15790/mcl con 12510 neutrófilos, creatinina 1.49mg/dl. Se propone al paciente derivación a hospital de tercer nivel que rechaza. Al día siguiente acude al centro de salud con mal estado general, alteración del nivel de conciencia (agitado, desorientado), febril (43ºC), glucemia “HIGH”, precisando sedación para su manejo (sueroterapia agresiva, antipiréticos, insulina) y traslado con equipo médico a hospital, durante el cual presenta deterioro clínico progresivo, disminución de nivel de conciencia, respiración agónica e hipotensión refractaria. A su llegada se procede a IOT y conexión a VM, reanimación intensiva con noradrenalina a dosis creciente sin respuesta. Los primeros datos analíticos muestran acidosis metabólica severa con lactato de 4.4, empeoramiento de la serie blanca, de la función renal, glucemia 40 mg/dl, Tnt 578, PCR 132, procalcitonina 6,73 Presenta bradicardia extrema y PCR, iniciando maniobras de RCP avanzada sin éxito
Conclusiones
Ante la sospecha de pielonefritis aguda hemos de completar la valoración con una analítica urgente que nos ayude a filiar si el proceso requiere de un ingreso o el manejo puede ser ambulatorio. En nuestro caso, se trataba de un paciente con factores de riesgo cuyos primeros datos mostraron deterioro de la función renal que obligaba a completar el estudio pero el paciente rechazó con evolución a la fatalidad en pocas horas. Éxitus por shock séptico de origen urinario refractario.
Palabras Clave
Pielonefritis Sepsis Shock Séptico