Orientación diagnóstica de paciente con edemas generalizados

�mbito del caso
Consulta de atención primaria.
Motivos de consulta
Varón de 60 años que acude por edemas generalizados.
Historia clínica
Antecedentes personales: No RAMc. HTA, DM2, sobrepeso. Medicación: Candesartán 32 mg/24h, Metformina 850 mg/ 12h. Enfermedad actual: aumento de peso con edematización progresiva de miembros inferiores de unas dos semanas de evolución con disminución de diuresis y disnea progresiva. Exploración: aceptable estado general, eupneico y afebril. Tensión arterial 135/85 mmHg, bien perfundido, no sudoroso. Corazón rítmico a 80 lpm, sin soplos, crepitantes bibasales. Ausencia de ingurgitación yugular. No ascitis, megalias o reflujo hepatoyugular. Miembros inferiores edematizados hasta raíz con fóvea. Pruebas complementarias: - ECG: Ritmo sinusal a 75 lpm. Sin alteraciones. - Tira reactiva de orina: presencia de proteínas.
Enfoque individual
Las causas más frecuentes de edemas generalizados son: 1) Insuficiencia cardiaca. 2) Cirrosis hepática. 3) Enfermedad renal. Otras causas de menor frecuencia son: obstrucción del retorno linfático, hipoalbuminemia, edema cíclico idiopático, determinados fármacos (antagonistas del calcio o corticoides). Pruebas complementarias (ingreso): - Analítica: creatinina 2.89 mg/dl, filtrado glomerular 24 ml/min (basales en torno a 60), albúmina 2.9 g/dl, proteínas totales 5.3 g/dl, colesterol 134 mg/dl, TG 290 mg/dl. Hb1Ac: 6.9%. BNP 47 pg/ml. - Orina de 24 h: Proteínas 9992 mg/24 h. - Ecografía abdominal: sin alteraciones. - Ecocardiografía: HVI moderada con FEVI preservada. Sin datos de hipertensión pulmonar. - Biopsia renal: hialinosis segmentaria sobre glomeruloesclerosis diabética tipo IV.
Enfoque familiar y comunitario
�mbito familiar en medio rural con escasa frecuentación, consultando dos semanas después del inicio de los síntomas.
Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas
Síndrome nefrótico secundario a nefropatía diabética.
Tratamiento, planes de actuación
Dieta estricta sin sal. Tratamiento deplectivo con furosemida y albúmina intravenosa.
Evolución
Favorable, pérdida de peso (unos 20 kg). Desaparición de edemas, con buen control glucémico y tensional. Recuperación de las cifras basales de filtrado glomerular.
Conclusiones
La aparición de edemas generalizados obliga a realizar un amplio diagnóstico diferencial. Es crucial la exploración física (ingurgitación yugular, reflujo hepatoyugular, ascitis, megalias, soplos o crepitantes), así como apoyarnos en dos pruebas de interés: la presencia de proteínas en orina (orienta a origen renal) y péptido natriurético (con un valor predictivo negativo alto, su normalidad hace que podamos descartar de forma razonable la insuficiencia cardiaca como origen). Es importante el seguimiento en el peso, presión arterial y glucemias por parte de atención primaria.
Palabras Clave
Edemas generalizados, proteinuria.