“a mi no me pasa nada”

Ámbito del caso
Atención Primaria
Motivos de consulta
Resultados analítica
Historia clínica
Varón 56 años, fumador de 1 paquete al día y bebedor de 1L de cerveza diario, que en control analítico rutinario presenta elevación de transaminasas y patrón de colestasis disociada. En la anamnesis refiere episodios de dolor abdominal en epigastrio irradiado hacia espalda de tres meses de evolución, a los que no le ha dado importancia, con algún vomito ocasional, sin pérdida ponderal. A la exploración tinte ictérico en piel y mucosas y abdomen con hepatomegalia y doloroso en epigastrio e hipocondrio derecho. Se solicita ecografía abdominal preferente y se contacta con Medicina Interna ante la sospecha de patología hepática / pancreática.
Enfoque individual
Paciente hipertenso con controles analíticos rutinarios anuales que sólo acude a consulta por este motivo, presenta sintomatología desde hace tres meses por lo que no ha consultado y que aunque el mismo y su alrededor ha notado que presenta un tinte ictérico, insiste en que no le ocurre nada y decide no consultar. Adquiere mayor relevancia la relación médico - paciente para que el paciente tome conciencia y adopte medidas de cara a su posible enfermedad.
Enfoque familiar y comunitario
Destaca los hábitos tóxicos del paciente en el que debemos incidir en consulta pese a que el motivo de ella no tenga relación. Parte de nuestras acciones en consulta tienen que ir encaminadas a la prevención primaria.
Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas
Pancreatitis subaguda / crónica Neoplasia pancreática
Tratamiento, planes de actuación
Medidas higiénico - dietéticas como dieta baja en grasa y abandono del hábito tabáquico y enólico
Evolución
Consensuamos con Medicina Interna ingreso para estudio. En ecografía abdominal - TC abdominal se detecta ectasia de vía biliar intrahepática y del colédoco, engrosamiento del duodeno y aumento del tamaño pancreático con áreas de hipocaptación e hipoperfusión en cabeza pancreática en el contexto de proceso inflamatorio sin poder descartar neoplasia pancreática. Se solicita de forma programada colangioRM y RM pancreática que descarta imagen clara de LOE.
Conclusiones
En consulta tenemos la oportunidad de incidir en antecedentes y hábitos tóxicos del paciente pudiendo así establecer medidas preventivas que disminuyan el riesgo de padecer determinadas enfermedades haciendo partícipe y autónomo al paciente.
Palabras Clave
Dolor abdominal Hábito enólico Hepatomegalia