Analisis de las características clínicas de patologías neurológicas en el ámbito de atención primaria y urgencias.

�mbito del caso
Urgencias
Motivos de consulta
Pérdida de fuerza y temblor
Historia clínica
Varón de 33 años que desde hace 4 meses, nota pérdida progresiva de fuerza en MMII, intensificada el último mes. Inicialmente, lumbalgia mecánica, que posteriormente ha desaparecido, con persistencia de síntomas neurológicos. Desde el inicio del cuadro ha ido notando “torpeza e inestabilidad� para caminar. En la última semana, “temblores� en muslos, que se prolongan durante 15 minutos, autolimitándose. Episodio de relajación de esfínter anal. También refiere en alguna ocasión desde que inició este cuadro algún episodio de “hormigueo� en piernas y otras veces una sensación de “calambre� en zona distal de MMII.
Enfoque individual
Exploración Neurológica: Glasgow Coma Score: 15. PINLA. PC normales. Pérdida de fuerza de 3-4/5 en MMII. Aumento de la base de sustentación al caminar y cierto componente de marcha espástica. ROT exaltados a nivel rotuliano bilateralmente. Presencio episodio de temblor de predominio proximal en ambas piernas, pudiendo ser compatible con fasciculaciones.
Enfoque familiar y comunitario
No procede
Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas
Mielitis vs Enfermedad desmielinizante.
Tratamiento, planes de actuación
Pruebas complementarias: los datos utilizados para la realización de este caso, se han obtenido mediante consentimiento informado conforme a la normativa vigente. Se realiza TAC de cráneo urgente donde únicamente se observa una hipodensidad mal definida en la transición de protuberancia- bulbo, dada la clínica que presenta el paciente, recomendamos completar estudio reglado con RM. Analítica anodina.
Evolución
Nuestro paciente presentaba síntomas de 4 meses de evolución, que relacionaba con una posible ciatalgia, a la que no le había dado mayor importancia (al tener una profesión con esfuerzo físico). El encontrar hallazgos en la exploración que no concuerden con una exploración neurológica normal (aumento de la base de sustentación, pérdida de fuerza, hiperreflexia, fasciculaciones), nos inquietó y nos hizo finalmente ingresar al paciente para estudio, el cuál continúa en seguimiento en Neurología del HUVRocío por una mielitis cervical y dorsal extensa, afectación de vía piramidal y cerebelo, actualmente con múltiples diagnósticos diferenciales y sin conocer aun la enfermedad concreta.
Conclusiones
Con este caso clínico se pretende resaltar la importancia de una buena anamnesis y exploración ya sea en el ámbito de Atención Primaria o Urgencias.
Palabras Clave
Atención Primaria, Mielitis, fasciculación.