Demasiados síntomas: la complejidad en primaria.

�mbito del caso
Atención Primaria, servicio de Urgencias.
Motivos de consulta
Pérdida de peso y disnea.
Historia clínica
Varón de 64 años que consulta por disnea de esfuerzo y pérdida de peso (10 kilos en los últimos 14 meses) sin hiporexia asociada.
Enfoque individual
En seguimiento estrecho por su médico de familia tras diagnóstico, hace años, de enfermedad renal crónica y artralgias generalizadas. Además, nos encontramos ante un paciente con importante hábito tabáquico y factores de riesgo cardiovascular (hipertensión arterial, regularmente controlada). Exploración neurológica, respiratoria y abdominal normales. A nivel cardiaco, presenta soplo sistólico aórtico. No se palpan adenopatías ni bocio. Desde Atención Primaria, solicitamos: analítica general, donde destaca niveles elevados de creatinina (3.89 mg/dl) y calcio corregido (14.7 mg/dl); prueba de Mantoux, cultivo de esputo, estudio de paratiroides y sistemático de orina, con resultados dentro de la normalidad. Dada la nueva sintomatología, los hallazgos analíticos y la patología basal, se decide derivación a Urgencias para un estudio más rápido y completo. Desde Urgencias se solicita TAC toracoabdominal, que evidencia hallazgos compatibles con enfermedad granulomatosa crónica principalmente sarcoidosis (patrón micronodular pulmonar difuso y adenopatías homogéneas mediastínicas); descartando afectación paratiroidea y neoplasia.
Enfoque familiar y comunitario
Paciente con nivel socioeconómico medio-bajo y educativo básico. Importante dejadez de autocuidados.
Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas
1. Sarcoidosis con afectación pulmonar. Hipercalcemia asociada. 2. Enfermedad renal crónica, probablemente secundaria a hipercalcemia. Diagnóstico diferencial con neoplasia pulmonar, hipercalcemia familiar, hiperparatiroidismo secundario y otras enfermedades granulomatosas como la tuberculosis.
Tratamiento, planes de actuación
Al alta domiciliaria, se continua tratamiento con corticoides, hasta nueva valoración en consultas de Medicina Interna; donde se valorará inicio de tratamiento inmunosupresor y ecografía renal. Derivación a consultas de Nefrología para seguimiento conjunto.
Evolución
Mejoría de los niveles de calcio y creatinina, tras tratamiento con Furosemida y sueroterapia, durante su estancia en Urgencias. Se inicia corticoterapia.
Conclusiones
En el caso de nuestro paciente y dado el importante handicap que presenta (descuido de autocuidados), el principal papel del médico de familia reside en un seguimiento analítico y sintomático estrecho, que permita llevar a cabo un diagnóstico y tratamiento precoz, independientemente de la enfermedad. Además, es fundamental insistir en la importancia del autocuidado, concienciando al paciente de que es él el principal responsable de su enfermedad.
Palabras Clave
Dyspnea, hypercalcemia, sarcoidosis.