Nódulos pulmonares de nueva aparición

Ámbito del caso
Atención Primaria y Urgencias
Motivos de consulta
Tos Expectoración Disnea Escalofríos
Historia clínica
AP: -Exfumadora 20 cig/día (desde hace 18 años) -DM tipo II -AR Anamnesis: paciente mujer de 59 años que acude por tos con expectoración blanquecina, escalofríos y sensación disneica de 2 semanas de evolución. Exploración: -Constantes: TA 150/100. FC: 100 lpm. Tra 36.4º. Sat O2 basal: 100%. -ACR: rítmicos sin soplos. Sibilantes bilaterales. Pruebas complementarias: -Analítica: glucosa 110 mg/dL. Hemograma y bioquímica en rangos de normalidad. PCR 2.4. -Rx tórax: área de opacidad situada entre 1º y 2º arcos costales anteriores derechos, con probable broncograma aéreo en su interior. Imagen nodular radiopaca proyectada sobre 8º arco costal posterior derecho. -PCR SARS COV-2: -. -TC TORAX: nódulo con cavitación central, localizado en segmento 1 de LSD, que podría bien corresponder con proceso inflamatorio-infeccioso probablemente de etiología tuberculosa, absceso pulmonar o bien con un proceso infiltrativo tumoral. Nódulo sólido subpleural del segmento 9 de LID. -BRONCOSCOPIA: klebsiella oxytoca. Galactomanos +. Micobacterias -. -PPD: -.
Enfoque individual
Historiaclínica
Enfoque familiar y comunitario
IABVD. Nivel socioeconómico medio. Buen soporte familiar. Conviventes asintomáticos. No contacto estrecho con + SARS COV 2.
Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas
JUICIO CLÍNICO: NÓDULOS NECROBIÓTICOS ASOCIADOS A SU AR. DD: tuberculosis, infecciones micóticas, infección SARS COV2, infección VVRR, hiperreactividad bronquial, neoformación, abscesos pulmonares, nódulos necrobióticos asociados a su AR. IDENTIFICACIÓN DE PROBLEMAS: numerosos factores que debían alentarnos a realizar un buen diagnóstico diferencial: la diabetes mellitus y el tratamiento con terapia biológica debía alertarnos de que estábamos ante una paciente inmunodeprimida lo que implicaba que la paciente podía tener una infección producida por un espectro concreto de microorganismos. El reto de conocer no solo las manifestaciones articulares de la artritis reumatoide si no también las extraarticulares (nódulos pulmonares entre otras).
Tratamiento, planes de actuación
Antibióticos, inhaladores, corticoides y voriconazol. Tras resección de los nódulos y confirmación de que eran una manifestación extra-articular de la artritis reumatoide el plan de actuación fue continuar con seguimiento por reumatología.
Evolución
Buena.
Conclusiones
-La importancia del contexto global de los pacientes. -Mirada abierta a que se puede presentar más de un diagnóstico a la vez. -Lectura minuciosa de radiografía de tórax poniendo cada imagen en el contexto individualizado del paciente. -Conocer bien el tratamiento de los pacientes.
Palabras Clave
Pulmonary nodule Arthritis Rheumatoid Immunosuppression Biological therapy Differential diagnosis