Auditoria del registro de antecedentes personales en la historia clínica digital diraya

Objetivos:
Valorar la calidad del registro en la historia digital de salud de antecedentes, alergias y hábitos de vida.
Diseo:
Estudio descriptivo transversal
Emplazamiento:
Centro de Salud urbano
Material y Mtodo:
Auditoría de historias clínicas recogiendo el adecuado registro de la hoja de problemas, alergias medicamentosas, ejercicio físico, dieta y consumo de tabaco, alcohol y drogas. Se realiza un muestreo aleatorio simple incluyendo al menos 30 pacientes por médico
Resultados:
Se auditan 12 médicos y 315 pacientes (39,2años ±EEM1,3 y 52% son hombres). El 70% de las hojas de problemas están correctamente registrados. Se ha realizado un 69% de registros de alergias medicamentosas, un 17% de tipo de dieta, un 18% de la actividad física, un 33% del consumo de tabaco, 23% alcohol y 15% drogas. Las mujeres tienen un mejor registro en Alergias (77% y 59%, p<0.001 chi2) y consumo de drogas (19% y 8%, p<0.001 chi2) y posiblemente en dieta (19% y 11%, p<0.06 chi2), ejercicio (19% y 12%, p<0.06 chi2) y consumo de tabaco (33% y 24%, p<0.10 chi2).En pediatría sólo hay registro de hojas de problemas y alergias medicamentosas. La calidad de los registros varía en función de los médicos de familia (p<0.05 chi2), no existiendo registro en algunos cupos de consumo de drogas, dieta y ejercicio.
Conclusiones:
La calidad del registro en antecedentes/alergias es aceptable mientras que el resto son mejorables. Es mejor en mujeres posiblemente debido a mayor frecuentación. Hay que mejorar y homogeneizar la calidad del registro.
Palabras Clave:
Quality Control , Medical Audit, Medical Records

Autores de la comunicación

Manuel Ángel Montijano Carpio
MIR Medicina de Familia/CS El Valle/Jaén

Araceli Ramirez Picó
MIR Medicina de Familia/CS El Valle/Jaén

Pilar Ruiz Ortega
Médico de Familia/CS El Valle/Jaén

Cristina Morales Prieto
MIR Medicina de Familia/CS El Valle/Jaén

Carmen María Delgado Mediano
MIR Medicina de Familia/CS El Valle/Jaén

Elena Extremera García
MIR Medicina de Familia/CS El Valle/Jaén

Póster