Deterioro funcional agudo

Ámbito del caso
ATENCIÓN PRIMARIA
Motivos de consulta
Impotencia funcional pierna derecha.
Historia clínica
Coxalgia derecha, de 3 meses de evolución, valorada en Urgencias.
Enfoque individual: antecedentes personales, anamnesis, exploración, y pruebas complementarias
Antecedentes: Varón, 75 años. Activo. Sin alergias. Diabético, Hipertenso, Cardiopatía Isquémica, Pinzamientos cervicales, Espondiloartrosis, Estenosis uretral, Gastropatía atrófica. Anamnesis: Dolor, deformidad de rodilla, impotencia funcional acompañado de Síndrome Constitucional. Deterioro funcional (vida cama-sillón). Desorientación. Exploración: Mal estado general. Intensa palidez mucocutánea. Desorientado. Confunde a familiares. Pierna derecha en rotación externa, aumento de calor y masas blandas de rodilla. Se derivó preferente a Medicina Interna que ingresó en planta. Analítica: VSG: 44. PCR: 8.44. Inmunoglobulinas A, G y M y marcadores AFP, CA-125, CA-19.9 normales. PSA: 7.83. Serología VHB, VHC, VIH y Treponema Pallidum: negativos. Coagulación y orina normal. Radiografía de tórax y rodilla derecha: normal. RM (resonancia mágnetica) rodilla derecha: meniscopatía, hidrartros, condropatía rotuliana, tendinosis crónica del semimembronoso. TAC abdomen y pelvis, RM craneal y RM columna lumbar: con cambios crónicos y atrofia. Gastroscopia: gastropatía atrófica. Bulbitis. Colonoscopia y Enema opaco: sin alteraciones.
Enfoque familiar y comunitario: estudio de la familia y la comunidad
Casado. 4 hijos. Jubilado, autónomo con un bar. Viven en pedanía. Múltiples infidelidades.
Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas
JUICIO CLÍNICO: Panestenosis Uretral. Síndrome Constitucional. Origen tumoral. Sífilis terciaria.
Tratamiento, planes de actuación
Sonda vesical. Ciprofloxacino profiláctico. Férula antiequino. Analgésicos.
Evolución
Durante el ingreso permaneció estable, mejoría de estado general y anímico. En domicilio continúa necesitando ayuda para actividades básicas de la vida diaria.
Conclusiones (y aportación para el Médico de Familia)
En Atención Primaria es fundamental una valoración multidimensional del enfermo, social y familiar.
Palabras clave (máximo 3, extraidas del Mesh)
SÍNDROME CONSTITUCIONAL DOLOR DEMENCIA