La importancia de una exploración neurológica completa y detallada: a propósito de un caso

Ámbito del caso
Atención hospitalaria (urgencias) y atención primaria
Motivos de consulta
Cuadro confusional vs posible ictus
Historia clínica
Mujer de 73 años acude traída por los servicios de emergencias. Su marido la encontró en la bañera sin poder salir a la misma. La paciente perdió la consciencia durante 30 minutos y a la recuperación de la misma empezó a hablar con poca coherencia. En el triaje del hospital se descarta inicialmente código ictus por falta de focalidad neurológica.
Enfoque individual: antecedentes personales, anamnesis, exploración, y pruebas complementarias
ANTECEDENTES PERSONALES: Mujer de 73 años NAMC No FRCV Jubilada Hábitos tóxicos: fumadora de 4 cig/diarios, bebedora de 1 vaso de whisky diario Antecedentes familiares: ca. Colon padres IQ: prótesis de cadera. AP: no posee ANAMNESIS: Mujer de 73 años de habla inglesa que acude por episodio confusional que empezó de forma brusca a las 15,30 de ésta tarde. Pérdida de conocimiento de unos 30 minutos presenciados por su marido. Apreciable ansiedad generalizada, preocupación y confusión. No dolor torácico, no nauseas ni vómitos, no diarrea, no relajación de esfínteres ni convulsión. Ante exploración realizada en el área de policlínica de Urgencias se contacta nuevamente con el servicio de Neurología para activar el código Ictus. EXPLORACION: Aceptable estado general, ansiosa, tendente al llanto. Exploración neurológica consciente, orientada, bien hidratada y perfundida. PICRN, pares craneales dentro de la normalidad. Nominación no conservada, aparente confusión visual, prosopagnosia. Fuerza y sensibilidad no colabora. Babinsky derecho indiferente algo extensor. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: AS, Rx tórax, EKG. TAC cráneo sin contraste, luego angio-TAC.
Enfoque familiar y comunitario: estudio de la familia y la comunidad
La paciente vive sola con su marido ambos de habla inglesa.
Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas
Diagnostico: Ictus hemisferio izquierdo. Diagnóstico diferencial: cuadro de ansiedad, cuadro confusional. Trastorno disociativo.
Tratamiento, planes de actuación
Se traslada a la paciente a zona de Observación donde se inicia perfusión de agente fibrinolítico. Se ingresa en planta a cargo de Neurología.
Evolución
La paciente evoluciona correctamente desde su ingreso recuperando sus funciones aunque se queja de alteración de la memoria. Se deriva al alta con seguimiento en servicio de Neurología y por su Médico de cabecera.
Conclusiones (y aportación para el Médico de Familia)
La importancia de una exploración neurológica exhaustiva es fundamental tanto en atención primaria como en el ámbito hospitalario ya que la misma puede garantizar no pasar desapercibido un ictus asegurando el mejor pronóstico para nuestro paciente.
Palabras clave (máximo 3, extraidas del Mesh)
Cerebrovascular Stroke, Neurological Examination