Me calma el agua

Ámbito del caso
Hospital
Motivos de consulta
Disnea y astenia.
Historia clínica
Paciente de 69 años que acude a centro de salud por presencia de nudo en el pecho que se calma tras beber agua asociado a disnea al subir escaleras; astenia y ortopnea. Refiere catarro de vías altas los días previos. Se decide derivación a urgencias para valoración. Allí se realizar el resto de pruebas complementarias dónde se objetiva líquido pericárdico y se decide derivación a Toledo para pericardiocentesis ante la mala evolución con AINEs.
Enfoque individual: antecedentes personales, anamnesis, exploración, y pruebas complementarias
Antecedentes personales: No reacciones alérgicas medicamentosas. Hipertensión arterial (en tratamiento con Enalapril). Intervenido del manguito de los rotadores. Exploración: Paciente consciente, orientado y colaborador. Eupneico en reposo. TA 115/70. Auscultación cardiopulmonar: Ritmico. Hipoventilación en base izquierda. Abdomen: Blando, no doloroso a la palpación. no signos de irritación peritoneal. Extremidades inferiores: No edemas ni signos de TVP. Pulsos pedios presentes y simétricos. Electrocardiograma: Ritmo sinusal con descenso del ST en cara lateral. Analítica: Hb 15.6, leucocitos 5100, plaquetas 206.000. INR 1.25. Cr 1.1. PCR 0.6. Marcadores de necrosis cardiacos negativos. Ecocardiograma: Derrame pericárdico moderado-severo con constricción añadida. Anatomía patológica: Abundantes linfocitos, polimorfonucleares y macrófagos Citología: Negativa para células malignas. Autoinmunidad, marcadores tumorales y serología negativa.
Enfoque familiar y comunitario: estudio de la familia y la comunidad
En este caso podemos sospechar una insuficiencia cardiaca o un infarto, pero dado que el paciente era conocido del cupo, y anteriormente no tenía antecedentes de interés; se decidió derivar al servicio de urgencias hospitalario
Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas
Juicio clínico: Pericarditis efusiva constrictiva con derrame pericárdico severo drenado. Diagnóstico diferencial: Infarto agudo de miocardio, insuficiencia cardiaca, tromboembolismo pulmonar, ansiedad, proceso oncológico.
Tratamiento, planes de actuación
-AINEs -Pericardiocentesis.
Evolución
Tras la administración de tratamiento y la pericardiocentesis (con extracción de 600 cc) el paciente presentó buena evolución clínica, actualmente asintomático.
Conclusiones (y aportación para el Médico de Familia)
El paciente presentó una clínica muy ambigua, no pudiendo realizar un diagnóstico certero desde el centro de salud. Comentar la variedad de etiología de derrame pericardico, siendo la causa viral la más frecuente (y asumida en este caso). Recalcar la realización de una buena historia clínica, exploración y reconocimiento de los signos de alarma desde atención primaria. Destacar la importancia de conocer al cupo y el seguimiento continuado del mismo.
Palabras clave (máximo 3, extraidas del Mesh)
pericardial effusion dyspnoea