Accidente isquémico a pesar de anticoagulación

�mbito del caso
Servicio de Urgencias. Manejo multidisciplinar.
Motivos de consulta
Diplopia y alteración de la marcha.
Historia clínica
Varón de 76 años de edad que acude al Servicio de Urgencias Hospitalarias por visión doble así como alteraciones de la marcha. En escáner craneal se descarta origen hemorrágico.
Enfoque individual: antecedentes personales, anamnesis, exploración, y pruebas complementarias
Antecedentes personales: No hábitos tóxicos. Hipercolesterolemia. Hipertensión arterial. Infarto agudo de miocardio con elevación del ST anterolateral con fibrinólisis extrahospitalaria y coronarias sin lesiones. Fibrilación auricular permanente anticoagulada con acenocumarol. Anamnesis: Visión doble y alteraciones de la marcha. Exploración física: Buen estado general. TA 120/70mHg, eupneico en reposo. Fuerza y sensibilidad conservada en las cuatro extremidades. No es posible explorar la marcha por inestabilidad. Auscultación cardíaca: arrítmica sin soplos. Murmullo vesicular conservado con estertores húmedos en bases. Pruebas complementarias: En escáner craneal se descarta origen hemorrágico estando contraindicada la fibrinólisis. En electrocardiograma fibrilación auricula con respuesta ventricular controlada llamando la atención al Médico de Urgencias la elevación persistente del segmento ST en las derivaciones V1 a V4 con onda QS.
Enfoque familiar y comunitario: estudio de la familia y la comunidad
Casado con excelente apoyo familiar. Nivel socio-cultural alto.
Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas
Juicio clínico ACVA isquémico probablemente de fosa posterior. Diagnóstico diferencial Síndrome aórtico agudo; hipercoagulabilidad; síndrome trombótico para neoplásico; Mal control de INR; trombo apical.
Tratamiento, planes de actuación
Plan de actuación Tras la sospecha de desarrollo de aneurisma apical por los hallazgos en el electrocardiograma y el reciente ictus a pesar de buen rango terapéutico, el Médico de Urgencias contacta con Cardiología para realización de ecocardiograma donde se objetiva zona aquinética aneurismática en la zona anterolateral apical con imagen de trombo en su interior. Tratamiento Heparina de bajo peso molecular.
Evolución
Buena evolución, con desaparición de la sintomatología neurológica y sin complicaciones hemorrágicas. Al alta, se decide continuar con sintrom aumentando el rango de INR 2.5-3.5.
Conclusiones (y aportación para el Médico de Familia)
En este caso, se pudo llegar al diagnóstico precoz del origen cardiológico del ictus por la observación del Médico de Urgencias y sospecha de desarrollo de complicaciones localizadas en la zona del infarto previo. Dichos hallazgos son los que pusieron en alerta al médico de urgencias llevando al diagnóstico del mismo.
Palabras clave (máximo 3, extraidas del Mesh)
Trombo; ictus; aneurisma.