¿infección o exceso de medicación? un confuso cuadro confusional

�mbito del caso
Urgencias hospitalarias.
Motivos de consulta
Cuadro febril agudo y cuadro confusional.
Historia clínica
Mujer de 83 años anticoagulada y polimedicada que acude con cuadro confusional y antecedentes de fiebre y disnea, en el contexto de interrupción de tratamiento con fentanilo.
Enfoque individual: antecedentes personales, anamnesis, exploración, y pruebas complementarias
-Antecedentes personales: Fibrilación auricular. Hipertensión. Lumbalgia crónica. Gonartrosis operada. Tratamiento principal: paracetamol/tramadol, fentanilo, acenocumarol, diazepam, furosemida. Sin alergias medicamentosas. -Anamnesis: Mujer de 83 años remitida a Urgencias desde su hospital comarcal por fiebre y sospecha de neumonía. Hace una semana interrumpió su tratamiento habitual con fentanilo tras la aparición de cefalea, instaurándose un cuadro confusional progresivo desde entonces. -Exploración física: Estable hemodinámicamente, apirética, eupneica, parcialmente desorientada. Resto de exploración neurológica normal. Exploración cardiopulmonar normal. Sin signos de trombosis en miembros inferiores. Resto sin hallazgos relevantes.-Pruebas complementarias: 1. Radiografías de tórax: Dudosa condensación parahiliar. 2. Analítica general: Destaca péptido natriurético cerebral 548,3 e INR 1,72. Proteína C reactiva 21. Resto normal. 3. Sistemático de orina: negativo (previa leucocituria en análisis de hospital comarcal). 4. Gasometría arterial: normal.
Enfoque familiar y comunitario: estudio de la familia y la comunidad
Vive con su marido, familia nuclear, buena relación con parientes próximos.
Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas
Juicio clínico: Alta con diagnóstico de “infección del tracto urinario� y “probable intoxicación por opiáceos�. Diagnóstico diferencial: Neumonía, insuficiencia cardíaca descompensada. Identificación de problemas: Se busca como etiología un foco infeccioso o un cambio de medicación, sin orientar el diagnóstico hacia el proceso confusional (constante a lo largo del cuadro) y obviando la anticoagulación crónica.
Tratamiento, planes de actuación
Tratamiento, planes de actuación: Se pauta antibioterapia, corticoterapia, tratamiento diurético y analgesia. Se recomienda precaución con el uso de fentanilo transdérmico.
Evolución
Evolución: Tres días después acude nuevamente a Urgencias por empeoramiento de su cuadro confusional, por lo que se solicita un TC craneal que muestra un hematoma subdural crónico bilateral con efecto masa. Tras ser intervenida por neurocirugía, la paciente comienza a mostrar una clara mejoría clínica y a los dos días es dada de alta.
Conclusiones (y aportación para el Médico de Familia)
Conclusiones: El tratamiento prolongado con opiáceos no siempre es responsable de los cuadros confusionales. En pacientes anticoagulados, debe sospecharse un proceso hemorrágico intracraneal aun sin antecedente de traumatismo craneal, que puede haber pasado desapercibido, como en el caso presentado.
Palabras clave (máximo 3, extraidas del Mesh)
cuadro confusional, opiáceos, hematoma subdural