El riesgo hemorrágico también cuenta

�mbito del caso
Atención Primaria. Enfoque multidisciplinar.
Motivos de consulta
Disnea
Historia clínica
Acude a Consulta de Atención Primaria por palpitaciones de varios días de evolución y sensación disneica. Electrocardiograma en consulta: ritmo sinusal con necrosis anterolateral.
Enfoque individual: antecedentes personales, anamnesis, exploración, y pruebas complementarias
Antecedentes personales: Mujer de 73 años de edad con diabetes tipo 2, hipertensión, dislipemia, insuficiencia renal crónica, cardiopatía isquémica crónica tipo infarto de miocardio anterior antiguo. Aneurisma sacular en comunicante anterior diagnosticado tras episodio de accidente isquémico transitorio. Anamnesis: Palpitaciones súbitas, intermitentes y muy rápidas con sensación de angustia y disnea asociada. Exploración física: Buen estado general, eupneica en reposo. Auscultación cardíaca: rítmica con semiología de insuficiencia mitral ligera. Pruebas complementarias: Electrocardiograma: ritmo sinusal con necrosis anterolateral.
Enfoque familiar y comunitario: estudio de la familia y la comunidad
Casada con excelente apoyo familiar. Nivel socio-cultural medio
Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas
Palpitaciones paroxísticas. Despistaje de Fibrilación Auricular. Diagnóstico diferencial Otras arritmias auriculares.
Tratamiento, planes de actuación
Planes de actuación Derivamos a la paciente al Servicio de Cardiología ante la alta sospecha de fibrilación auricular. Se solicitan desde consulta ecocardiografía que muestra: Ventrículo izquierdo normal con aquinesia de los segmentos apicales y función sistólica conservada. Holter 24horas compatible con síndrome bradicardia-taquicardia. Puntuación CHA2DS2 VAS 6 puntos y se prescriben anticoagulantes orales de acción directa así como indicación de marcapasos definitivo. Tratamiento Anticoagulación de acción directa.
Evolución
Acude a nuestra consulta y decidimos ser cautos y retrasar el inicio del tratamiento. Solicitamos interconsulta muy preferente a Neurología. Se decide finalmente por tratamiento endovenoso de su aneurisma. La alternativa al tratamiento anticoagulante en esta paciente habría sido el cierre percutáneo con dispositivo de orejuela izquierda.
Conclusiones (y aportación para el Médico de Familia)
La fibrilación auricular sigue siendo una de las más importantes causas de ictus. El tratamiento con anticoagulantes orales puede prevenir la mayoría de los ictus isquémicos. La prevalencia de aneurismas incidentales es por encima del 7% de los pacientes a los que se les practican exploraciones radiológicas por otras patologías. Con los avances de las técnicas microquirúrgicas, el tratamiento de los aneurismas cerebrales es posible en prácticamente todas las localizaciones intracraneales, mediante la colocación de un clip metálico. El Médico de Atención Primaria tiene la oportunidad del manejo global del paciente siendo cauto en este caso teniendo presente toda la comorbilidad del paciente.
Palabras clave (máximo 3, extraidas del Mesh)
Fibrilación auricular; aneurisma; anticaogulación.