La importancia del diagnóstico diferencial en la tos persistente

�mbito del caso
Atención primaria.
Motivos de consulta
Tos persistente de 8 meses de evolución.
Historia clínica
No refiere episodios previos similares. Tos sin predominio diurno/nocturno claro, constante y progresiva. Mucosidad y expectoración sin mejoría tras dos ciclos de antibioterapia. Disnea grado 2 en la escala mMRC. Se pautan inhaladores sin mejoría. Mejora con corticoides orales, que lleva tomando ya 4 meses, con corticodependencia. Derivación Neumología para estudio por persistencia. Inicialmente catalogado como tos psicógena. Ante mantenimiento de síntomas, nueva derivación y solicitud de estudio más amplio.
Enfoque individual: antecedentes personales, anamnesis, exploración, y pruebas complementarias
Antecedentes personales: HTA, poliposis nasal, hipotiroidismo, hernia de hiato y reflujo gastroesofágico. En tratamiento con Losartan 100mg/24h, rupatadina 10mg/24h, omeprazol 20mg/24h, vilanterol/fluticasona fluroato(92/22) 1/24h. Exploración física: Aceptable estado general. No uso de musculatura accesoria. Eupneica en reposo. Auscultación cardíaca y pulmonar: rítmica a buena frecuencia sin soplos. Murmullo vesicular conservado. No ruidos sobreañadidos. No edema de miembros inferiores. No lesiones cutáneas. Pruebas complementarias: - Analítica: Bioquimica, gasometría, hematimetría y coagulación normales. PCR 13.62 mg/L. - Rx torax: datos de hiperinsuflación. - Espirometría + broncodilatacion con agonista β2 adrenérgico: Maniobra correcta. FVC 2.490ml(62%), FEV1 1.630ml(66%), FEV1/FVC 65%; MMEF 75/25 0.84l/s(28%). No mejoría tras β2. - Fibrobroncoscopia: Inflamación nasal y nasofaríngea, con rinorrea posterior por fosa derecha. - TAC tórax: Ganglios mediastinicos de tamaño no signigicativo. Resto sin alteraciones. - Espirometría tras ciclo de corticoides: maniobra correcta. FVC 2.620ml(67%); FEV1 2.140ml(67%), FEV1/FVC 81%; MMEF 75/25 2.28l/s(76%). Mejora de 510 ml(+31.2%).
Enfoque familiar y comunitario: estudio de la familia y la comunidad
Mujer,48 años, ama de casa, casada y con 2 hijos.
Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas
Diagnóstico diferencial: rinorrea posterior; tos psicógena; asma bronquial. Identificación del problema: Disnea y tos. Juicio: asma bronquial moderado-grave con mal control.
Tratamiento, planes de actuación
-Flutiform 10/250mcg 2inh/12h, en cámara espaciadora. -Spiriva respimat 5mcg 2inh/24h en cámara. -Montelukast 10mg/24h.
Evolución
Tras tratamiento, disminución del grado disnea y de síntomas, haciendo vida normal.
Conclusiones (y aportación para el Médico de Familia)
Precaución con los diagnósticos que implican la esfera psicologica. Creemos que primero debemos hacer un estudio de despistaje completo. Cuando derivemos y consideremos que no se ha hecho lo suficiente por nuestros pacientes, intentar conseguir un mejor diagnóstico. En este caso, la paciente presenta un asma bronquial de difícil control, pasando inadvertido porque en primer tiempo solo vieron resultados de radiografía y espirometría. En segunda evaluación completan procedimiento y llegan al diagnóstico.
Palabras clave (máximo 3, extraidas del Mesh)
Asthma, Dyspnea.