A propósito de un caso de ictericia, astenia y dolor abdominal

�mbito del caso
Atención primaria
Motivos de consulta
Astenia y dolor abdominal.
Historia clínica
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Enfoque individual: antecedentes personales, anamnesis, exploración, y pruebas complementarias
Varón de 67 años, sin RAMc, fumador de 2 paquetes al día y bebedor de 2 copas de vino al día. HTA, EPOC, apendicectomizado. Consulta por astenia y coluria de 4 días de evolución, así como disconfort abdominal y dolor en ambas fosas renales y flancos. Refiere además pérdida de apetito y su acompañante dice notarle cierta pérdida de peso. Buen estado general. Con ictericia de piel y mucosas. TA: 153/67. FC: 85 lpm. Sat O2: 95%. Afebril. Auscultación sin alteraciones. Abdomen distendido, con matidez cambiante y doloroso a la palpación generalizada. No signos de irritación peritoneal. * Analítica: Hemograma y coagulación normales. Bioquímica con bilirrubina de 19 a expensas de la directa, LDH 247, resto sin alteraciones.
Enfoque familiar y comunitario: estudio de la familia y la comunidad
Vive solo en el campo, independiente para las ABVD. Soltero y sin hijos. Acude con una sobrina que es enfermera.
Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas
Juicio clínico: Ictericia obstrucitva secundaria a carcinoma vesicular con extensión hiliar. Diagnóstico diferencial: - Coledocolitiasis. - Pancreatitis obstructiva.
Tratamiento, planes de actuación
Se decidió el ingreso en Digestivo donde se le realizó TC toracoabdominal y ecografía abdominal urgente. Hallazgos radiológicos compatibles con carcinoma de vesícula con extensión al hilio hepático o bien con la existencia sincrónica de un colangiocarcinoma perihiliar. Dilatación de vías biliares intrahepáticas. Adenopatías en hilio hepático. Infiltración de vena porta. Abundante ascitis. Enfisema bulloso con 2 nódulo pulmonares inespecíficos.
Evolución
Dada la situación basal del paciente y el mal pronóstico a corto plazo se decidió tratamiento paliativo con drenaje biliar. Fue éxitus a los 20 días.
Conclusiones (y aportación para el Médico de Familia)
El colangiocarcinoma es una neoplasia grave con mal pronóstico a corto plazo y que suele presentar síntomas ya en estadíos avanzados. Es por ello que debemos hacer en la medida de lo posible diagnósticos precoces.
Palabras clave (máximo 3, extraidas del Mesh)
- Cholangiocarcinoma. - Abdominal pain. - Jaundice.