Importancia de la anamnesis en un tromboembolismo pulmonar. a propósito de un caso

�mbito del caso
Atención Primaria y Atención Hospitalaria.
Motivos de consulta
Hipertensión y disnea.
Historia clínica
Varón de 57 años hipertenso, que acude a urgencias por crisis hipertensiva y disnea. Tras reducción de cifra tensional es dado de alta. Un día después consulta con el médico de familia (MF) por persistencia de disnea. Indagando en la historia nos cuenta que ha vuelto hace unos días de un viaje a Perú de 12 horas y media de duración, en el que estuvo cerca de 10 horas sentado sin levantarse.
Enfoque individual: antecedentes personales, anamnesis, exploración, y pruebas complementarias
- Exploración: TA 163/107. Sat O2 97%. FC 81 lpm. ACR: rítmico, a buena frecuencia, sin soplos. Buen murmullo vesicular sin ruidos patológicos. Exploración de abdomen anodina. Miembros inferiores sin edemas ni signos de TVP. - ECG: rítmico, eje izquierdo, bloqueo AV de primer grado, QRS estrecho, T negativas V5-V6. Se deriva a urgencias hospitalarias para descartar tromboembolismo pulmonar (TEP). - Analítica: DímeroD 6076ng/mL. - Rx tórax: anodina. - AngioTAC: TEP bilateral de arterias lobares y segmentarias. Se cursa ingreso en Neumología. - Eco Doppler de miembros inferiores: sin alteraciones del territorio venoso profundo en el momento actual. Trombo superficial en vena safena interna.
Enfoque familiar y comunitario: estudio de la familia y la comunidad
Casado. Tres hijos. Buena convivencia familiar. Independiente para actividades básicas de la vida diaria.
Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas
TEP Trombosis venosa superficial Diagnóstico diferencial: Pericarditis, pleuritis, IAM, neumotórax, neumonía, pleuritis
Tratamiento, planes de actuación
Durante el ingreso anticoagulación con Enoxaparina 1mg/Kg/12h y tratamiento antihipertensivo. Alta hospitalaria pauta de Acenocumarol 4mg según las indicaciones de Hematología tras interconsulta y Enoxaparina 120mg cada 24h hasta revisión en consultas externas de dicho servicio.
Evolución
El paciente evoluciona favorablemente durante el ingreso, clínica y hemodinámicamente estable en todo momento. Alta con posteriores revisiones en neumología y hematología. Control y seguimiento por MF.
Conclusiones (y aportación para el Médico de Familia)
Destacar el papel del MF, que pese a disponer de menos pruebas complementarias, enfoca el diagnóstico gracias a una buena anamnesis; en este caso, preguntando por factores de riesgo claves como un viaje de muchas horas de duración. Es importante procurar hacerlo desde la primera consulta, ya que podemos evitar el retraso en el diagnóstico de una patología potencialmente grave.
Palabras clave (máximo 3, extraidas del Mesh)
Dyspnea, Pulmonary Embolism.