Doctora, a mi ojo le pasa algo raro

Ámbito del caso
Atención Primaria.
Motivos de consulta
Ptosis de párpado superior izquierdo.
Historia clínica
Varón de 75 años, acude a consulta porque desde hace un mes nota que en algunos momentos se le cierra el ojo izquierdo “sin yo querer” y en la última semana ocurre continuamente. En ocasiones ha tenido visión doble y de más larga data tiene, también de forma intermitente, disfagia. No disfonía, no disartria, no astenia.
Enfoque individual: antecedentes personales, anamnesis, exploración, y pruebas complementarias
Paciente sin alergias medicamentosas conocidas, con antecedentes personales de hipertensión, exfumador, colecistectomizado e intervenido de hiperplasia benigna de próstata. En tratamiento habitual con omeprazol, losartán, AAS y paracetamol. Exploración: ptosis palpebral de OI evidente con leve fatigabilidad. No diplopía basal ni tras maniobras. Resto de exploración neurológica normal (realiza 20 repeticiones con los miembros sin cansancio y cuenta hasta 50 sin disfonía). Solicitamos analítica completa con anticuerpos antirreceptor acetilcolina, radiografía de tórax y TAC craneal.
Enfoque familiar y comunitario: estudio de la familia y la comunidad
Vive con su esposa, es totalmente independiente para las actividades de la vida diaria, no presenta deterioro cognitivo alguno. Nivel cultural alto, comprende todo lo que se le va explicando.
Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas
Miastenia ocular como única localización o como inicio de miastenia gravis generalizada (MG). Diagnósticos diferenciales o patologías asociadas: síndrome de Claude Bernard Horner, oftalmopatía por enfermedad de Graves Basedow, anemia perniciosa, timoma.
Tratamiento, planes de actuación
Existe la posibilidad de tratamiento no farmacológico como la oclusión de un ojo o los prismas para corregir la diplopía. La toxina botulínica debe ser usada con cautela. El tratamiento farmacológico se inicia con inhibidores de la acetilcolinesterasa pero según evoluciona la enfermedad los pacientes se benefician más de las terapias inmunomoduladoras.
Evolución
Analítica con hemograma, coagulación y bioquímica con TSH normales. Anticuerpos antirreceptor acetilcolina positivos. Rx tórax normal, Tac sin alteraciones significativas. Se realizó también un estudio electrofisiológico confirmándose la MG. Transcurrido un mes con el tratamiento presentaba mejoría clínica muy significativa.
Conclusiones (y aportación para el Médico de Familia)
El diagnóstico de la MG se basa principalmente en el interrogatorio y el examen clínico aunque requiere posteriormente confirmación con pruebas específicas. La mitad de los pacientes que tienen miastenia ocular desarrollan la forma generalizada en los siguientes 6 meses pero si después de 2 años no lo han hecho, es muy improbable que ocurra.
Palabras clave (máximo 3, extraidas del Mesh)
Ptosis; Miastenia.