Lo que hay detrás del reflujo

�mbito del caso
Atención primaria
Motivos de consulta
Reflujo
Historia clínica
*Mujer de 56 años, sin alergias medicamentosas.
Enfoque individual: antecedentes personales, anamnesis, exploración, y pruebas complementarias
Antecedentes: diabetes, hipertensión, anemia ferropénica de años de evolución atribuida a pérdidas ginecológicas. Anemia megaloblástica diagnosticada hace 4meses (Hb9.6, VCM122, VitB12 131). Bebedora esporádica, exfumadora. Tratamiento habitual: lantus, humalog, candesartán, hidroclorotiazida/amilorida, hierro. *Anamnesis: Refiere reflujo desde hace aproximadamente un año, que ha empeorado en los dos últimos meses, en los que además asocia sensación de nudos torácicos al comer, disfagia intermitente a sólidos y pérdida de 5kg de peso. Ha tomado omeprazol sin mejoría. *Exploración: Buen estado general, palidez mucocutánea. Delgadez. Auscultación cardiopulmonar y abdomen normales. *Pruebas: Analítica: Hb10.7, hematocrito33%, plaquetas435000, glucosa240, ferritina19, vitB12 251. Albúmina2.7, HbA1c8.9%,Ca19.9: 271. IgG Helicobacter pylori negativo. Gastroscopia: En esófago distal se aprecia formación mamelonada, friable, con sangrado al roce y espontáneo que estenosa la luz pero permite el paso del endoscopio. Dicha masa se extiende por fundus y parece tener su origen ahí. TC toracoabdominal: neoplasia descrita. Conglomerado adenopático a nivel de ligamento gastrohepático. Dos lesiones nodulares hepáticas, ambas hiperdensas en fase arterial. RM hepática-renal: Sutil área de captación en fase arterial en segmento IV-a de escaso valor patológico, que puede traducir trastorno de perfusión o lesión que no muestra signos de probable malignidad. Biopsias: Adenocarcinoma bien diferenciado de tipo intestinal. CerB2+. Lavado peritoneal: Frotis seroso escasamente celular con células mesoteliales sin atipia, negativa para células malignas.
Enfoque familiar y comunitario: estudio de la familia y la comunidad
Vive sola. Tiene dos hijas
Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas
Adenocarcinoma de fundus gástrico con progresión a esófago y local (adenopatías en unión esofagogástrica). Diagnóstico diferencial: anemia perniciosa, hernia hiato.
Tratamiento, planes de actuación
Ingreso para acelerar estudios. Continuará tratamiento habitual. Fresubin 1-2 frascos/día.
Evolución
La paciente progresivamente solo tolera líquidos y nutrición enteral. Se deriva a Hospital de referencia para valoración de actitud quirúrgica o quimioterapia. Se decide quimioterapia.
Conclusiones (y aportación para el Médico de Familia)
Destacar la importancia de estudiar las patologías (anemia megaloblástica) en relación con la clínica (reflujo,disfagia), hasta descubrir etiología y descartar patologías graves. La paciente se había tratado inicialmente con vitaminaB12oral 2meses. Pero no se había indagado en la sintomatología y no se había realizado estudio endoscópico. Es importante realizar correcta anamnesis, tener en cuenta antecedentes personales, acompañado de estudios para descartar patologías potencialmente graves.
Palabras clave (máximo 3, extraidas del Mesh)
Reflux, dysphagia, weight loss