Ámbito del caso
Atención Primaria, Hospital de Referencia
Motivos de consulta
Varón,59 años que consulta por disnea de varias semanas de evolución
Historia clínica
Colitis ulcerosa (CU). HTA con control dietético. Tratamiento: mesalazina tópica y oral. Vida laboral activa.
Enfoque individual: antecedentes personales, anamnesis, exploración, y pruebas complementarias
Acude a su Centro de Salud por astenia de tres semanas de evolución, y disnea progresiva hasta hacerse de reposo.Cuadro sincopal asociado a esfuerzo, la semana previa, atendido en Urgencias descartándose patología cardiológica urgente y con cita programada para Cadiología.Escasa tos,expectoración de menos de 24 horas. Afebril. BEG, consciente, orientado. Bien hidratado, normocoloreado; tiraje supraclavicular y subcostal, saturación 89% (FI 21%).No ingurgitación yugular.
ACR:Tonos rítmicos, a 78lpm, sin soplos. Murmullo vesicular conservado, roncus dispersos en campos medios.Abdomen:sin alteraciones.
EEII:no edemas ni signos de trombosis venosa profunda. Pulsos distales presentes y simétricos.
El paciente es tratado con Oxigenoterapia ;corticoide im; y aerosolterapia, sin mejoría, y derivado a Hospital de Referencia por sospecha de TEP vs Neumonía
Enfoque familiar y comunitario: estudio de la familia y la comunidad
Hospital de referencia:FC 95lpm, SatO2 90% (Ventimask 31%),TAS 135/90. Hematimetría y bioquímica: sin alteraciones.DD 8807. Gasometría arterial:pH 7.50, pO2 45, HCO3 4.6 ;pCO2 28. Insuficiencia respiratoria parcial aguda. Radiografía de tórax: aumento de densidad parahiliar derecha. AngioTAC: hallazgos en relación a tromboembolismo pulmonar bilateral. Ecoscopia: sin hallazgos de interés. Diagnóstico:TEP bilateral subagudo.Se administra HBPM 1.5 mg/kg/24h. Ingreso en Neumología.
Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas
Jucio clínico:TEP bilateral idiopático. Diagnóstico diferencial: Neumonía.Insuficiencia cardíaca.Isquemia miocárdica.Exacerbación de una enfermedad respiratoria previa.TEP.Pericarditis.Neumotórax. Vasculitis.Dolor músculo-esquelético.
Tratamiento, planes de actuación
Ecocardiografía: ventrículo derecho levemente dilatado,función sistólica conservada, hipertensión pulmonar moderada.Tratamiento al alta: apixabán 5 mg cada 12 horas.
Evolución
Tras 6 meses de anticoagulación con evolución favorable seguimiento por Neumología y Medicina Interna, se suspende la anticoagulación y es dado de alta.
Conclusiones (y aportación para el Médico de Familia)
Caso clínico de una patología grave (TEP) con clínica atípica y una baja probabilidad pretest (Test de Wells 1 punto, criterios de exclusión de TEP 3 puntos).Es el alto índice de sospecha, añadido a la evolución lo que posibilita el diagnóstico.Aunque la CU no está considerada en el test de Wells como un equivalente protrombótico a una neoplasia activa,el CU presenta más ETEV que la población normal por lo que el Médico de Familia debe sospechar TEP ante todo paciente con CU que consulta por disnea.
Palabras clave (máximo 3, extraidas del Mesh)
Pulmonary Thromboembolism; Ulcerative Colitis
Carmen González Aceituno
Médico de Familia. Servicio de Urgencias de Atención Primaria Distrito Córdoba. Córdoba.
Manuel Cañada Ramos
Médico de Familia. Servicio de Urgencias de Atención Primaria Armilla. Granada.
Maria Del Carmen Arias Blanco
Médico de Familia. Villaviciosa de Córdoba. Córdoba.