Exploración sistemática

�mbito del caso
Atención Primaria
Motivos de consulta
Derivada de su Médico de empresa por abdomen duro.
Historia clínica
Mujer de 38 años, obesa que acude por presentar en un examen rutinario de salud laboral un abdomen duro. La paciente no presenta fiebre, ni dolor ni ninguna otra sintomatología asociada.
Enfoque individual: antecedentes personales, anamnesis, exploración, y pruebas complementarias
No reacciones adversas a medicamentos conocidas. Obesa. Intervenida en octubre de 2017 de bocio multinodular (no figura exploración abdominal). Tratamiento con eutirox. A la exploración nos encontramos ante una paciente con buen estado general, bien hidratada y perfundida, normocoloreada, eupneica, orientada, consciente y colaboradora. Abdomen globuloso delimitandose gran masa abdominal que se extiende de flanco derecho a flanco izquierdo y de epigastrio a hipogastrio. No se palpa onda ascítica.
Enfoque familiar y comunitario: estudio de la familia y la comunidad
No precisa.
Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas
Masa abdominal de origen incierto
Tratamiento, planes de actuación
Se deriva a urgencias donde se le realiza una ecografía abdominal y un TAC abdomino-pélvico, en los que se observó una gran masa abdominal de 16x12x19 cm bien definida dependiente del útero, sugerente de leiomioma o leiosarcoma. Se decide intervención quirúrgica.
Evolución
La paciente es sometida a una miomectomia conservadora (se extirpan 4 miomas subserosos: el descrito en el TAC de 16x12x19, otro de 10 cm y dos de 3 cms cada uno). El resultado de la anatomía patológica es de leiomioma.
Conclusiones (y aportación para el Médico de Familia)
Con este caso clínico queremos destacar el valor de la historia clínica y de la exploración completa. Son herramientas básicas en cualquier médico, pero más aún en el médico de familia, que no tiene a su disposición otras pruebas complementarias para valorar a los pacientes. Muchas enfermedades pueden ser asintomáticas o dar una clínica anodina, no debemos olvidar ni infravalorar la historia clínica y la exploración sistemática y completa de nuestros pacientes.
Palabras clave (máximo 3, extraidas del Mesh)
Mioma Exploración Abdomen