Deterioro de la marcha tras intervención de fractura de tibia y peroné

Ámbito del caso
Atención Primaria y Urgencias Hospitalarias
Motivos de consulta
Deterioro progresivo de la marcha con necesidad de ayuda para la deambulación
Historia clínica
Varón de 42 años derivado por su médico de familia por dificultad para deambular, precisando ayuda incluso en domicilio.
Enfoque individual: antecedentes personales, anamnesis, exploración, y pruebas complementarias
ANTECEDENTES PERSONALES: Sin alergias medicamentosas. Fumador. No consumo otros tóxicos. ANAMNESIS: Intervenido hace tres meses de fractura tibia y peroné izquierdos, con lenta recuperación durante rehabilitación. Nota en el último mes empeoramiento de la movilidad en esa pierna y, esta semana, también en contralateral. Buen control esfínteres. No dolor lumbar. EXPLORACIÓN: No deterioro cognitivo. No disartria. Pares craneales normales. No dismetría. Paraparesia, fuerza 3/5 bilateral. Reflejos osteotendinosos hipoactivos. Marcha limitada, precisando ayuda. Dificultad para control de postura en bipedestación. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: Hemograma, bioquímica y coagulación sin hallazgos. Electrocardiograma con ritmo sinusal, sin alteraciones de la repolarización. Radiografía tórax sin infiltrados ni condensaciones, senos costofrénicos libres. Radiografía columna lumbar sin hallazgos. Tomografía axial computerizada cráneo sin hallazgos
Enfoque familiar y comunitario: estudio de la familia y la comunidad
Soltero. Vive sólo, hasta el momento independiente para las actividades de la vida diaria. Trasladado temporalmente a casa de sus padres (ambos sanos) al precisar ayuda diaria en la última semana.
Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas
JUICIO CLÍNICO: Enfermedad de motoneurona. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: Neuropatía postquirúrgica. Lesión ocupante de espacio intracraneal. Neuropatía periférica. Enfermedad neurológica central
Tratamiento, planes de actuación
Interconsulta con servicio de Neurología que cursa ingreso a su cargo.
Evolución
Se le realiza resonancia magnética cerebral, electromiograma, punción lumbar con análisis de líquido cefalorraquídeo. El resultado orienta hacia una enfermedad de la segunda motoneurona con implicación cervical, torácica, lumbar y bulbar en menor grado, siendo la afectación en miembros inferiores de grado intenso. Valorado a los 13 meses de su diagnóstico por otro motivo en el servicio de urgencias, el paciente presenta paresia total de miembros inferiores y parcial de superiores con notable espasticidad, precisando silla de ruedas y con absoluta dependencia de terceros.
Conclusiones (y aportación para el Médico de Familia)
La capacidad de sospechar una enfermedad como ésta puede ser determinante. Una vez diagnosticada, el seguimiento y acompañamiento tanto del paciente como su entorno cercano, a pesar de estar respaldado por un equipo hospitalario multidisciplinar, supone un reto a nivel tanto profesional como personal.
Palabras clave (máximo 3, extraidas del Mesh)
peripheral neuropathy, motor neuropathy, amyotrophic lateral sclerosis