El cansancio me está agotando

�mbito del caso
Atención primaria
Motivos de consulta
Astenia y malestar general
Historia clínica
*Varón de 67 años, sin alergias medicamentosas.
Enfoque individual: antecedentes personales, anamnesis, exploración, y pruebas complementarias
Antecedentes personales: hipertensión, artritis psoriásica, artrosis, sobrepeso. Tratamiento habitual: amlodipino, metotrexato, condrosan, ácido fólico, omeprazol, tramadol/paracetamol. *Anamnesis: Acude hace 4 días a urgencias por mialgias generalizadas, astenia y cefalea occipital de una semana de evolución. Estaba en Argentina cuando se iniciaron los síntomas. Vuelve hace 5 días a España en avión y persisten síntomas, asociando desde hace dos días disnea de medianos esfuerzos, sin dolor torácico, ni fiebre, ni otra clínica acompañante. Exploración anodina, saturación oxígeno 94%. Realizan analítica que destaca dímeroD 4.07, por lo que solicitan angioTC dado el antecedente de largo viaje en avión y presencia de disnea, que descarta tromboembolismo pulmonar. Radiografía tórax y electrocardiograma normales. Acude hoy a consulta de atención primaria tras alta de urgencias hospitalarias refiriendo persistir sintomatología, además comenta que se encuentra “desganado�, con pocas ganas de hacer cosas y duerme mucho. *Exploración física: Buen estado general, eupneico, saturación de oxígeno 93%. FC 94lpm. No adenopatías, ni ingurgitación yugular. Auscultación cardiopulmonar y exploración neurológica normales. Resto de exploración anodina. *Pruebas complementarias: Analítica: bilirrubina total 1.70(0-1.2), bilirrubina directa 0.89(0-0.30), GGT 86(8-73), ALT 61(2-49), PCR 139. TSH normal. Hb 12.7g/dl, resto de hemograma y coagulación normales. Citomegalovirus IgM positivo. Mononucleosis positivo débil. Hepatitis A, B y C negativos. Ecografía abdominal esteatosis hepática.
Enfoque familiar y comunitario: estudio de la familia y la comunidad
Vive con su esposa. Familia normofuncionante. Hijo fallecido.
Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas
*Juicio clínico: Citomegalovirus. *Diagnóstico diferencial: viriasis, brote artritis psoriásica, hipotiroidismo, depresión, tromboembolismo pulmonar.
Tratamiento, planes de actuación
Metamizol si mialgias y/o cefalea. Seguimiento por médico de familia.
Evolución
Tras 10 días con tratamiento sintomático se realiza control analítico donde destaca la normalización de bilirrubina, GGT y ALT, PCR en descenso: 89.1. Tras 10 días más muestra mejoría clínica progresiva, quedando asintomático.
Conclusiones (y aportación para el Médico de Familia)
destacar la importancia del seguimiento en atención primaria para ver cómo evolucionan los síntomas y en función de ello solicitar las pruebas adecuadas. Y así poder detectar síntomas de alarma que nos hagan sospechar una enfermedad grave para priorizar una actuación urgente o seguir estudio ambulatorio, según el caso. Y la importancia de un correcto diagnóstico diferencial para pautar un tratamiento adecuado.
Palabras clave (máximo 3, extraidas del Mesh)
Asthenia, myalgia, headache