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Ámbito del caso
Atención primaria y consultas rápidas de Neumología.
Motivos de consulta
Fiebre y odinofagia.
Historia clínica
Paciente de 38 años que acude a consulta programada del centro de salud por presentar fiebre de 39 grados, de predominio vespertino, de 4 días de evolución. Cede parcialmente con antitérmicos orales. No presenta clínica respiratoria, digestiva, urinaria ni neurológica.
Enfoque individual: antecedentes personales, anamnesis, exploración, y pruebas complementarias
Se trata de un paciente sin antecedentes patológicos de interés, sin intervenciones previas. Fumador de 1 paquete de cigarrillos diarios, sin otros háitos tóxicos. Trabajador de trabajos verticales. No alergias medicamentosas conocidas. Presenta regular estado general, algo sudoroso, palidez cutánea. Consciente, orientado en las tres esferas y colaborador; eupneico, hemodinámicamente estable, febril (38.4 grados). Bien hidratado y perfundido. A la auscultación cardiopulmonar, tonos rítmicos sin soplos con murmullo vesicular conservado y roncus en base izquierda. Abdomen y miembros inferiores normales. Orofaringe normal. Exploración neurológica normal. No lesiones en piel. Signos meníngeos negativos. No se palpan adenopatías. Solicitamos radiografía anteroposterior y lateral de tórax urgentes donde objetivamos un área de condensacion en base izquierda, sin derrames ni atelectasias.
Enfoque familiar y comunitario: estudio de la familia y la comunidad
No existen convivientes que presenten similar clínica.
Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas
Neumonía adquirida en la comunidad. Diagnóstico diferencial: tuberculosis pulmonar, sindrome gripal, sindrome febril sin foco.
Tratamiento, planes de actuación
Se pauta levofloxacino 500 miligramos cada 12 horas por vía oral durante una semana y antitérmicos orales habituales. Citamos en dos días para ver evolución.
Evolución
Reevaluamos al paciente en el que ha cedido la fiebre tras dos dosis de antibiótico. Decidimos derivar a consultas rápidas de Neumología para estudio del caso. En estas consultas lo ven el mismo día: realizan nueva radiografía de tórax donde ha mejorado la extensión del área de condensación. Solicitan mantoux y cultivo de esputo que son negativos, y espirometría que resulta normal. El paciente termina el tratamiento prescrito con desaparición de la clínica y de la alteración radiográfica.
Conclusiones (y aportación para el Médico de Familia)
Importancia de la exploración y pruebas complementarias básicas en Atención Primaria. Importancia en la rápida y eficaz comunicación con consultas rápidas de otras especialidades para el seguimiento conjunto del paciente.
Palabras clave (máximo 3, extraidas del Mesh)
Pneumonia, fever, tuberculosis.