Debilidad en ambas piernas

Ámbito del caso
Aproximación diagnóstica en atención primaria y diagnóstico durante el ingreso hospitalario.
Motivos de consulta
Varón de 54 años que acude por debilidad en miembros inferiores de varios días de evolución.
Historia clínica
Acude a consulta varón de 54 años refiriendo debilidad en ambos miembros inferiores, con dificultad en la marcha, lo que le ha producido varias caídas en su domicilio. Sin traumatismo asociado, la clínica ha comenzado en miembro inferior derecho extendiéndose al miembro contralateral posteriormente. En un principio relacionó la clínica con su patología previa, pero al agravase progresivamente decide consultar.
Enfoque individual: antecedentes personales, anamnesis, exploración, y pruebas complementarias
Antecedentes personales: sin hábitos tóxicos, no alergias. Antecedentes de discopatía L4-L5 intervenida hace 2 años, con seguimiento por Rehabilitación con secuelas de parestesias en miembro inferior izquierdo. Anamnesis: debilidad en miembros inferiores con alteración de la marcha. Exploración: Buen estado general. A la exploración neurológica presenta pupilas isocóricas normoreactivas a la luz y acomodación, pares craneales conservados, balance motor 4/5 en MMII, 4/5 en psoas, 4/5 en cuádriceps y 1/5 en los pies. Reflejos aquíleos abolidos, rotulianos débiles. Sensibilidad normal. Pruebas complementarias: hemograma y bioquímica normal. TAC craneal sin hallazgos patológicos. Punción lumbar con pleocitosis linfocitaria.
Enfoque familiar y comunitario: estudio de la familia y la comunidad
Se trata de un varón sin antecedentes médicos de interés, intervenido de hernia discal L4-L5. Realiza ejercicio físico de forma errática. Hábitos saludables. Trabaja como administrativo. Casado y con 2 hijos sanos.
Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas
Diagnóstico diferencial radiculopatía por hernia discal, enfermedades desmielinizantes o síndrome de Guillain-Barré.
Tratamiento, planes de actuación
El paciente ingresó en Neurología con alta sospecha de síndrome de Guillain-Barré. Se inició tratamiento con inmunoglobulinas.
Evolución
Tras un mes de ingreso hospitalario la evolución fue lenta pero progresiva, con mínimas secuelas, siendo alta posterior derivación a rehabilitación.
Conclusiones (y aportación para el Médico de Familia)
La concomitancia de patología radicular dificultaba el diagnóstico en nuestro caso, pero una anamnesis y exploración completa permitieron realizar el diagnóstico de presunción, con el posterior tratamiento en etapas tempranas de la enfermedad, facilitando la recuperación efectiva del paciente.
Palabras clave (máximo 3, extraidas del Mesh)
Debilidad muscular. Síndrome de Guillain-Barré.