Noches de desenfreno, mañanas de...

Ámbito del caso
Atención Primaria y especialidades hospitalarias.
Motivos de consulta
Epigastralgia.
Historia clínica
Varón de 22 años que refiere epigastralgia aguda intensa de 4 horas evolución tras estar de fiesta la noche anterior.
Enfoque individual: antecedentes personales, anamnesis, exploración, y pruebas complementarias
Sin antecedentes personales de interés. Anamnesis: Acude a consulta de Atención Primaria por epigastralgia aguda intensa de 4 horas de evolución tras estar de fiesta la noche anterior, que en un principio era de tipo cólico y después continua, irradiada a todo el abdomen. Náuseas. No alteración del hábito intestinal. Afebril. Anoche bebió 3 cubatas y 6 copas de vino. Niega consumo de drogas. Exploración: Regular estado general. Eupneico. Tª 36,2ºC. TA: 110/65 mmHg. ACR: normal. Abdomen: difícil exploración por el intenso dolor, pero blando y depresible, doloroso a la palpación de forma generalizada, no masas ni megalias, Murphy y Blumberg dudosos. MMII: normal. Pruebas complementarias: -Ecografía abdominal: en periferia hepática se visualizan láminas hiperecogénicas hiperrefrigentes con artefacto posterior, sugestivas de neumoperitoneo. Derivamos a Urgencias hospitalarias en ambulancia. En Urgencias: -Radiografía abdominal en decúbito lateral izquierdo con rayo horizontal: burbuja aérea de 3,5 cm en localización superior de la proyección, superpuesta a silueta hepática, compatible con aire extraluminal. - TC abdomen y pelvis sin contraste intravenoso: compatible con perforación intestinal localizada a nivel antro gástrico- bulbo duodenal. Ingresa en Cirugía General y Digestiva para intervención quirúrgica urgente.
Enfoque familiar y comunitario: estudio de la familia y la comunidad
Vive con sus padres y un hermano de 26 años en un pueblo pequeño. Buen ambiente familiar. Trabaja como jornalero en el campo.
Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas
Juicio clínico: Perforación duodenal Diagnóstico diferencial: Gastritis por alcohol, abdomen agudo, pancreatitis aguda o peritonitis. Identificación de problemas: no sospecha diagnóstica de la patología en un paciente joven sin antecedentes.
Tratamiento, planes de actuación
Tratamiento: Intervención quirúrgica urgente. Planes de actuación al alta: -Curas de la herida en su Centro de Salud. -Seguimiento en consultas externas de Cirugía General y en Aparato Digestivo.
Evolución
Buena evolución posterior al alta. Ha dejado el alcohol.
Conclusiones (y aportación para el Médico de Familia)
Destaco la importancia de formación en ecografía para el médico de Atención Primaria, ya que resulta tremendamente eficaz en términos de aumento de capacidad diagnóstica y resolutiva, optimización de las derivaciones a Atención Especializada, acortamiento de los tiempos de atención y satisfacción de usuarios y profesionales del sistema.
Palabras clave (máximo 3, extraidas del Mesh)
Intestinal perforation (Perforación intestinal), Alcoholic Beverages (Bebidas alcohólicas)