Dolor costal: la importancia de la exploración física

�mbito del caso
Atención Primaria y Atención Hospitalaria.
Motivos de consulta
Dolor costal.
Historia clínica
Varón de 30 años que acude al médico de familia (MF) por dolor en parrilla costal izquierda, región cervical y lumbar. Refiere haberse clavado el manillar de la bicicleta en la zona costal tras caída.
Enfoque individual: antecedentes personales, anamnesis, exploración, y pruebas complementarias
- Exploración: Acude andando. Buen estado general. TA 155/91mmHg. Fc 61Lpm. Sat O2 98%. Auscultación: rítmico, a buena frecuencia, sin soplo. Disminución del murmullo vesicular en campo pulmonar izquierdo y crepitantes en dicha base. E. Neurológica: sin foco. Pupilas isocóricas y normoreactivas. Movimientos extraoculares conservados. Sin alteración de sensibilidad o fuerza en miembros superiores e inferiores. No dolor a la palpación de apófisis espinosas a lo largo de todo el raquis. Dolor a la palpación de musculatura paravertebral cervical y lumbar izquierda. Crepitación a la palpación de región supraescapular izquierda. Se deriva a urgencias hospitalarias con sospecha de neumotórax y enfisema subcutáneo: - Radiografía tórax: neumotórax izquierdo, enfisema subcutáneo cervical y pared torácica izquierda. Se ingresa en observación: - Analítica: hemograma, bioquímica y coagulación anodinas - TAC tórax y abdomen superior: fracturas sin desplazamiento de 5ª y 6ª costillas izquierdas. Marcado neumotórax que ocupa el margen anterior del hemitórax izquierdo, con reducción del volumen pulmonar y varias atelectasias en su espesor. Gran enfisema subcutáneo disecando musculatura de pared torácica izquierda y planos profundos de región cervical ipsilateral. Abdomen superior sin alteraciones. Se contacta con cirugía, colocan Válvula de Heimlich sin incidencias y cursan ingreso en planta.
Enfoque familiar y comunitario: estudio de la familia y la comunidad
Soltero, convive con sus padres y un hermano. Buen soporte familiar.
Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas
Neumotórax izquierdo secundario a traumatismo cerrado Fracturas costales Enfisema subcutáneo Diagnóstico diferencial con neumotórax primario o secundario a patología pulmonar, hemotórax, hemoneumotórax, derrame pleural, dorsalgia mecánica.
Tratamiento, planes de actuación
Tubo de drenaje torácico durante 5 días. Posteriormente fue dado de alta: reposo relativo 15 días y analgesia. No precisa revisiones.
Evolución
Clínica y hemodinámicamente estable durante todo el ingreso. En RX de control: reexpansión completa. No ha presentado recidivas.
Conclusiones (y aportación para el Médico de Familia)
Destacar la importancia del MF y de la exploración física en casos como este, donde las pruebas complementarias no resultaron imprescindibles para dar con el diagnóstico aunque sí fueron necesarias para enfocar correctamente el tratamiento del paciente.
Palabras clave (máximo 3, extraidas del Mesh)
Subcutaneous Emphysema, Pneumothorax