Neumonia perenne

Ámbito del caso
Atención primaria y Atención hospitalaria
Motivos de consulta
Mujer de 73 años que consulta de nuevo por fiebre, tos y expectoración.
Historia clínica
AP: NAMC. HTA. Asma. Cardiopatía hipertensiva. Insuficiencia Venosa periférica. Paciente que, tras haber presentado infecciones respiratorias de repetición (más de 3 en ese año), algunas de ellas catalogadas como neumonía, por clínica más radiografía compatible y tratadas con cefalosporinas y quinolonas; acude a su Médico de Atención Primaria con cínica respiratoria (aumento de tos con expectoración verde, sensación de disnea) y fiebre desde hace 3 dias, habiendo finalizado la última tanda de antibióticos hacia 2 semanas. Ante el evidente mal estado general que presenta la paciente, se decide derivar a la misma al servicio de Urgencias.
Enfoque individual: antecedentes personales, anamnesis, exploración, y pruebas complementarias
A su llegada a urgencias, la paciente entra como crítico, presentado una taquipnea importante >30 rpm. Saturación 87%. TA: 180/98. Mala perfusión distal. Trabajo respiratorio con tiraje intercostal. Auscultación Respiratoria: Crepitantes muy marcados y gruesos en base derecha. Roncus dispersos en ambos campos pulmonares. Miembros Inferiores: Edemas con fóvea. Ingresa en Observación para estabilización del cuadro. ANALITICA: Destaca: leucos: 20000 (Neutrofilos 83%). PCR: 234. RADIOGRAFIA TORAX: Gran masa en mediastino (posible hernia de hiato). Aumento de densidad en LSD. pinzamiento de seno costofrénico derecho. TAC: Gran hernia Hiatal. Imagen de pérdida de volumen de LSD de un grosor de 39mm.
Enfoque familiar y comunitario: estudio de la familia y la comunidad
Mediante la intervención del Médico de Familia, realizando visitas a domicilio y escuchando o atendiendo a los familiares de la paciente, se podría haber llevado a cabo un estudio, más profundo, de un posible contagio neumónico en la familia y el domicilio habitual. Por otro lado, potenciando la labor comunitaria del médico de Atención Primaria, se puede educar a los familiares (cuidadores) de nuestros pacientes mayores de 65 años (como es el caso que nos ocupa) sobre hábitos dietéticos saludables: cómo evitar las posibles broncoaspiraciones, incidir en la ingesta abundante y continua de agua, explicar los signos de riesgo que se puedan presentar y requieran asistencia hospitaliaria, etc.
Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas
Diagnostico diferencial: - Neumonía vírica. - Neumonía Bacteriana. - Neumonía por aspiración. - Neumonía por Pneumocystis. - Neoplasia pulmonar. - Embolia Pulmonar. - Bronquiolitis obliterante. - Bronquitis. - Tuberculosis. - Absceso pulmonar. JC: Neumonía de Repetición probablemente secundaria a RGE.
Tratamiento, planes de actuación
Neumonía de Repetición probablemente secundaria a RGE. Se ingresa en Medicina Interna para mejora y curación de enfermedad actual, programándose su Ingreso posterior en Cirugía General para ser intervenida de Hernia de Hiato.
Evolución
Favorable
Conclusiones (y aportación para el Médico de Familia)
Con este caso queremos resaltar la importancia que tiene realizar una buena anamnesis a nuestros pacientes (por ejemplo: preguntar si presenta o no reflujo con las comidas, molestias abdominales o dispepsia) así como, no dejarnos llevar siempre por el diagnóstico más común y más prevalente de una patología. En nuestro caso, la paciente al presentar clínica respiratoria principalmente, y fiebre, siempre nos conducía a pensar en neumonía.
Palabras clave (máximo 3, extraidas del Mesh)
Pneumonia. Hiatal hernia. Old patient.