Doctor, estoy muy nervioso

Ámbito del caso
Atención Primaria
Motivos de consulta
Cansancio y temblores
Historia clínica
varón de 59 años que acude a consulta por temblor de reciente aparición
Enfoque individual: antecedentes personales, anamnesis, exploración, y pruebas complementarias
ANTECEDENTES PERSONALES: No alergias medicamentosas conocidas, artritis gotosa, fractura lumbar L2, hemocromatosis. En tratamiento con alopurinol 100mg ANAMNESIS: varón de 59 años que acude a consulta por episodios de palpitaciones, cansancio, temblores fino e insomnio desde hace 2 meses. Refiere una pérdida de peso de 10kg en los últimos 3 meses, a pesar de conservar el apetito, y aumento de la sed. EXPLORACION: BEG, consciente y orientado, eupneico en reposo. SatO2 97%. Frecuencia cardiaca107lpm. Sequedad bucal. Auscultación: tonos rítmicos, sin soplos ni extratonos. MV conservado, sin ruidos sobreañadidos. Exploración neurológica: Pupilas normorreactivas, moviemientos extraoculares conservados, Pares craneales conservados, Fuerza y sensibilidad conservados. Temblor de reposo y de acción en miembros PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: TSH 0,005; tiroxinalibre 3,71; T3 14.6; Resto sin alteraciones. EKG: ritmo sinusal a 107 lpm, eje normal, no alteraciones de la repolarización.
Enfoque familiar y comunitario: estudio de la familia y la comunidad
Varón casado, buena relación con su mujer e hijos con los que convive. Familia normofuncional. Nivel socio-cultural alto
Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas
Hipertiroidismo DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: Enfermedad de Graves, Tiroiditis,Toma de hormona tiroidea
Tratamiento, planes de actuación
- Tiamazol 5mg / 8h - Propanolol 40mg - Alopurinol 100mg/24h
Evolución
En la primera consulta el paciente es tratado con propanolol por sus sintomatología de temblor, mejorando su clínica. En la siguiente visita, se comprueba con la analítica una elevación de la hormona tiroidea que nos hace sospechar un hipertiroidismo. El paciente es derivado de urgencia a las consultas de Endocrinología por hipertiroidismo franco, donde se confirma nuestro diagnóstico de sospecha. Con clínica cardinal de dos meses de evolución, el paciente es tratado con Tirodril (tiamazol) 5mg. Actualmente, se encuentra asintomático y en seguimiento por el servicio de endocrinología.
Conclusiones (y aportación para el Médico de Familia)
Nuestro paciente presentaba una clínica general de alteraciones generales, sin antecedentes familiares de enfermedad tiroidea que nos hiciera sospechar de esta patología. Sin embargo, con una buena anamnesis y exploración, el médico de familia puede llegar a un juicio clínico y conocer su gravedad.
Palabras clave (máximo 3, extraidas del Mesh)
tremor, thyroid, treatment