Correlación clínica y radiológica en paciente con vómitos de retención en el servicio de urgencias

�mbito del caso
Urgencias hospitalaria.
Motivos de consulta
Dolor abdominal y vómitos.
Historia clínica
Paciente que acude a urgencias por molestias abdominales de forma generalizada y vómitos intermitentes de 4-5 días de evolución, de características fecaloideas. Estreñimiento habitual con 2-3 deposiciones de menor cuantía en días previos. Ventosea. No fiebre.
Enfoque individual: antecedentes personales, anamnesis, exploración, y pruebas complementarias
Mujer de 92 años. No alergias medicamentosas. Antecedentes personales: HTA, diverticulosis, hernia de hiato. Prolapso vesical. Tratamiento habitual: Enalapril 5mg. Ingreso en A.Digestivo hace 2 meses por colangitis y coledocolitiasis sin necesidad de CPRE por buena evolución clínica. En seguimiento actualmente. Exploración física: Buen estado general. TA: 130/85. Saturación oxígeno 95%. Auscultación cardiorrespiratoria normal. Abdomen: Distensión abdominal, blando a la palpación con leve dolor generalizado. Murphy negativo. Percusión timpánica. No signos de irritación peritoneal. Contenido gástrico de retención de unos 300 ml. No hematemesis. Pruebas complementarias: No leucocitosis. PCR 150. Creatinina 2.2, FG 38. Resto de analítica normal. Radiografía abdominal: Cámara gástrica distendida sin signos significativos de obstrucción intestinal con aumento de heces en marco cólico. Ampolla rectal visualizada.
Enfoque familiar y comunitario: estudio de la familia y la comunidad
Vive con su hija. Buen apoyo familiar. Parcialmente dependiente para las actividades diarias. Camina habitualmente con ayuda de andador.
Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas
Juicio Clínico: Pseudo-obstrucción intestinal. Coledocolitiasis. Diagnóstico Diferencial: �leo biliar. Patología hepatobiliar. Neoplasia del tracto digestivo.
Tratamiento, planes de actuación
Se ingresa en el área de Observación, donde se detecta fibrilación auricular a 130 lpm precisando de impregnación farmacológica con amiodarona intravenosa, con buen control de frecuencia.
Evolución
Tras observación, la paciente experimenta una buena evolución clínica. Se revisa imágenes radiológicas, observándose imagen radiopaca de 1-1.5 cm, redondeada y bien limitada, superpuesta en zona pélvica derecha. Se realiza TAC de abdomen por sospecha de pseudo-obstrucción intestinal con litiasis de unos 12mm en íleon terminal que condiciona una dilatación proximal. Vesícula colapsada, mal definida con signos de fístula colecisto-duodenal. No liquido libre. No neumatosis intestinal.
Conclusiones (y aportación para el Médico de Familia)
La correlación clínica-radiológica es fundamental en el servicio de urgencias, donde es importante una lectura sistemática radiológica y un abordaje integral del paciente. En este caso, aunque no existen signos evidentes de obstrucción intestinal, la sintomatología intestinal y la imagen sugerente de litiasis en zona inusual hace necesario completar el estudio diagnóstico, lo que hace imprescindible una búsqueda de un juicio clínico adecuado dada la persistencia de sintomatología clínica.
Palabras clave (máximo 3, extraidas del Mesh)
Intestinal Obstruction. Biliary Fístula.