Prevenir o paliar

Ámbito del caso
atención primaria, urgencias e ingreso hospitalario.
Motivos de consulta
Deterioro del nivel de conciencia.
Historia clínica
Paciente de 86 años, tras caída accidental nocturna en domicilio presenta mareo, inestabilidad. Derivada a hospital para valoración.
Enfoque individual: antecedentes personales, anamnesis, exploración, y pruebas complementarias
Antecedentes HTA, IRC, insuficiencia venosa con ulceras crónicas, FA, VHB. Tratamiento: acenocumarol, lisinopril/htzda, furosemida, bisoprolol, omeprazol, analgésicos, lorazepan. Una semana antes del episodio, valorada por edemas hasta muslo con aumento de furosemida a 1.5 mañana y almuerzo, prescritos absorbentes por incontinencia de urgencia en prevención de caídas, al vivir sola la paciente continúa acudiendo al baño, favoreciendo la caída. Anamnesis: familia refiere melenas, decaimiento y otorragia. Exploración: hipotensión, bradipsiquia, Glasgow 13, palidez cutánea mucosa, signos deshidratación, auscultación arrítmica, abdomen blando, depresible sin signos irritación peritoneal. Analítica: hb 7.8, urea 430, creatinina 3.86, No TAC ni endoscopia.
Enfoque familiar y comunitario: estudio de la familia y la comunidad
Ciclo familiar en disolución, APGAR familiar 3 puntos disfuncionante grave. Mal apoyo familiar, 9 hijos, vive sola, escasa colaboración familiar con personal sanitario y con el cuidado de la paciente. No cuidador formal. Ayuda matinal de dos horas por cuidador informal ”hija” Barthel 60, Lawton y Brody 3 puntos.
Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas
Juicio clinico. Hemorragia digestiva alta secundaria anticoagulantes orales, anemia, deterioro función renal. Diagnostico diferencial: ACV, sepsis, anemia, hemorragia intracraneal, hemorragia digestiva. Problemas. riesgo de caidas, dependencia, pluripatologico.
Tratamiento, planes de actuación
En urgencias: Pantoprazol i.v. 2 viales y perfusión, Vitamina K y transfusión 2 concentrados hematies. Ingreso en Medicina interna, consensuando con la familia no realizar pruebas invasivas, por lo que se realiza tratamiento paliativo en el ámbito hospitalario.
Evolución
Leve mejoría del estado general tras lo cual sufre recaída, precisa control sintomático los últimos 2 dias: disnea y dolor (cloruro mórfico, escopolamina y midazolam). Exitus tras 10 dias ingreso.
Conclusiones (y aportación para el Médico de Familia)
Desde Atención Primaria se debería de haber realizado un enfoque biopsicosocial, valorando ajuste de tratamiento enfocado al riesgo de caídas, teniendo en cuenta que es una paciente dependiente para la AVD, frágil y polimedicada; insistiendo en la necesidad de cuidador 24 horas o institucionalizarla. Este caso plantea duda razonable entre los cuidados paliativos o tratamiento de patología de novo, encarnizamiento terapéutico o tratamiento adecuado, ya que el estado previo de la paciente no era terminal.
Palabras clave (máximo 3, extraidas del Mesh)
Anemia. Cuidados paliativos