Trastorno inespecífico de la marcha

�mbito del caso
ATENCIÓN PRIMARIA - NEUROLOG�A
Motivos de consulta
TORPEZA AL BAJAR ESCALERAS
Historia clínica
Paciente de 48 años trabajador del aluminio, fumador activo desde los 15 años(30 cig/dia), bebedor los fines de semana, úlcera duodenal, litiasis renal, parálisis facial periférica en 2004. Acude a consulta para revisión incapacidad laboral por lumbociática de 1 semana. Refiere alteraciones sensitivas de miembros inferiores de años de evolución con dificultad para conocer la posición de los miembros al caminar, que le provoca torpeza sin caídas, sobre todo al bajar escaleras. Se acompaña de sensación de acorchamiento en cinturón a nivel abdominal y en las manos, aunque no simultáneo.
Enfoque individual: antecedentes personales, anamnesis, exploración, y pruebas complementarias
Exploración Fondo de ojos y pares craneales normales. No nistagmo. Campimetría por confrontación normal. Balance motor normal, Destaca hipoestesia distal en miembros inferiores hasta rodillas, hipoestesia en pulpejo de dedos de ambas manos (predominio territorio mediano). Phalen positivo derecho. Reflejos de estiramiento muscular exaltados globalmente, clonus aquíleo bilateral. Reflejo cutáneo plantar derecho indiferente. Marcha levemente paretoespática, taloneante. Romberg negativo. Se deriva el paciente a neurología para estudio. Pruebas complementarias Resonancia magnética(RM) sin contraste de cráneo : formaciones ovaladas, de eje máximo dirigido perpendicularmente al epéndimo ventricular, algunas placas de desmielinización en sustancia blanca subcortical. RM cervical: placa de desmielinización que no capta contraste a la altura de C3, y que expande cordón medular, en probable relación con enfermedad desmielinizante. Líquido cefalorraquídeo: bandas oligoclonales positivas
Enfoque familiar y comunitario: estudio de la familia y la comunidad
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Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas
Juicio Clínico: Esclerosis múltiple (EM) primaria progresiva. Diagnóstico diferencial: trastorno paretoespático de la marcha progresivo: Síndrome piramidal-cordonal posterior, degeneración combinada subaguda, lesión compresiva medular, esclerosis múltiple
Tratamiento, planes de actuación
Participa en ensayo clínico con Ocrelizumab (anticuerpo monoclonal antiCD20) intravenoso semestral para controlar la progresión.
Evolución
Estable con oscilaciones de los síntomas: visión doble y borrosa , disfagia a líquidos, debilidad en miembros inferiores con fatiga muscular y espasmos musculares. Alteraciones esfinterianas, sexuales y anímica. Manteniendo un valor estable en la escala de discapacidad desde el inicio del ensayo en 2011.
Conclusiones (y aportación para el Médico de Familia)
La característica clínica más llamativa de la EM es la gran variabilidad de síntomas dependiendo de la localización de las lesiones desmielinizantes. Los síntomas iniciales más frecuentes son sensitivos, debilidad, alteraciones de la agudeza visual, ataxia, diplopía y vértigo.
Palabras clave (máximo 3, extraidas del Mesh)
ATAXIA, HIPOESTESIA, DESMIELINIZACION